El cáncer de cuello uterino es una neoplasia que se origina en el cuello uterino, la parte inferior del útero. Es el tercer cáncer más frecuente en todo el mundo, y el 12th más comunes en el Reino Unido.
En 2012, el cáncer de cuello de útero fue responsable de 266,000 muertes en todo el mundo. A diferencia de muchos cánceres, es una enfermedad principalmente de los jóvenes; la mitad de los casos se diagnostican antes de los 47 años, con un pico de edad de diagnóstico entre los 25 y los 29 años. Hay un segundo pico en mujeres de 80 años.
En este artículo examinaremos los factores de riesgo, las características clínicas y el tratamiento del cáncer de cuello uterino.
Etiología y fisiopatología
La mayoría (70%) de los cánceres de cuello de útero son carcinomas de células escamosas. Del resto, 15% son de tipo adenocarcinoma y 15% son de tipo mixto.
El cáncer de cuello de útero suele desarrollarse como una progresión de neoplasia intraepitelial cervical (CIN). Esto ocurre a lo largo de 10-20 años, aunque no todos los casos de CIN progresan a cáncer (y la mayoría remiten espontáneamente).
El cáncer de cuello uterino invasivo se produce cuando se ha roto la membrana basal del epitelio. Los lugares más frecuentes de metástasis son el pulmón, el hígado, el hueso y el intestino.
La inmensa mayoría de los cánceres de células escamosas de cuello uterino se deben a la persistencia de la enfermedad. virus del papiloma humano (VPH) infección. De hecho, el 99,7% de los casos contienen ADN del VPH dentro de las células cancerosas.
Fig. 1 - El cáncer de cuello uterino suele desarrollarse como una progresión de la neoplasia intraepitelial cervical (NIC).
Virus del papiloma humano
En virus del papiloma humano es un virus de transmisión sexual que afecta a la piel y las mucosas. Existen más de 100 cepas diferentes, de las cuales unas 30 afectan a la zona genital.
El VPH es muy prevalente, con alrededor de 80% de las mujeres infectadas en algún momento. Sin embargo, la mayoría de las infecciones son eliminadas por el sistema inmunitario en un plazo de dos años. Algunos casos persisten y pueden provocar cambios malignos como la NIC y el cáncer de cuello uterino a lo largo de muchos años.
No todos los tipos de VPH son oncogénicos. Los VPH 6 y 11 son serotipos de bajo riesgo que causan verrugas genitales y es poco probable que causen cáncer. Los serotipos de alto riesgo más comunes son 16 y 18 años. Se cree que producen proteínas que inhiben la proteína supresora de tumores p53 en las células epiteliales cervicales, lo que permite una división celular descontrolada.
En el Reino Unido, el programa nacional de vacunación contra el VPH ofrece protección contra los VPH 16 y 18 (la causa de 70% de los casos de cáncer de cuello uterino), así como contra los VPH 6 y 11. Se cree que la combinación de cribado y vacunación supone una reducción de 40% en la incidencia en el Reino Unido y evita aproximadamente 2.000 muertes al año.
Factores de riesgo
Como ya se ha comentado, la infección por virus del papiloma humano es el mayor factor de riesgo de cáncer de cuello de útero. Otros factores de riesgo son:
- Fumar
- Otras infecciones de transmisión sexual
- Uso prolongado (> 8 años) de píldoras anticonceptivas orales combinadas
- Inmunodeficiencia (por ejemplo, VIH)
Características clínicas
El síntoma más frecuente del cáncer de cuello de útero es sangrado vaginal anormal (por ejemplo, postcoital, intermenstrual o posmenopáusica). Otras características clínicas incluyen flujo vaginal (manchado de sangre, maloliente), dispareunia, dolor pélvico y pérdida de peso.
Sin embargo, suele ser asintomática -sobre todo en las primeras fases de la enfermedad- y muchos casos se detectan a través de examen rutinario.
En la enfermedad avanzada, el paciente puede experimentar edema, dolor en el lomo, hemorragia rectal, radiculopatía y hematuria. Suelen producirse cuando el cáncer invade estructuras cercanas.
En los casos de sospecha de cáncer de cuello uterino es necesario realizar un examen clínico exhaustivo que incluya:
- Examen con espéculo - Evaluar si hay indicios de hemorragia, secreción y ulceración.
- Examen bimanual - evaluar si hay masas pélvicas.
- Examen gastrointestinal - Evaluar hidronefrosis, hepatomegalia, hemorragia rectal, masa en PR.
Fig 2 - El cáncer de cuello uterino puede invadir otras estructuras de la pelvis. Si afecta al sistema urinario, puede provocar dolor en el lomo, hematuria y retención urinaria.
Diagnósticos diferenciales
Existe un gran número de causas posibles para sangrado vaginal anormal. Entre ellas figuran las infecciones de transmisión sexual, el ectropión cervical, los pólipos, los fibromas y las hemorragias relacionadas con el embarazo.
En la población posmenopáusica, excluir siempre carcinoma endometrial.
Investigaciones
En una mujer que presenta síntomas sugestivos de cáncer de cuello uterino, la investigación inicial depende de la edad:
- Premenopáusica - prueba de detección de la infección por clamidia trachomatis
- Si es positivo, tratar la infección por clamidia. Si los síntomas persisten tras el tratamiento, remitir a colposcopia y biopsia.
- En caso negativo, se suele realizar una colposcopia y una biopsia.
- Post-menopausia - colposcopia y biopsia urgentes.
A colposcopia es cuando se utiliza un colposcopio (microscopio modificado) para obtener una visión ampliada del cuello uterino. Se utiliza ácido acético para teñir las zonas displásicas y se toma una biopsia.
Si se confirma el diagnóstico de cáncer de cuello uterino, es necesario realizar más pruebas:
- Análisis de sangre básicos - como hemograma completo, pruebas de función hepática, urea y electrolitos
- TAC Tórax-Abdomen-Pelvis - buscando metástasis.
- Otras exploraciones de estadificación - p. ej., resonancia magnética de la pelvis, PET.
- +/- examen bajo anestesia con más biopsias.
Nota: El objetivo del programa de cribado del cáncer de cuello uterino es detectar la enfermedad preinvasiva (es decir, la NIC). Las citologías cervicales no se utilizan para detectar el cáncer de cuello uterino.
Fig 3 - Imagen de resonancia magnética (RM) sagital ponderada en T2 obtenida antes de la quimiorradioterapia concurrente muestra un cáncer cervical hiperintenso (asterisco) en el canal cervical.
Puesta en escena
Para el cáncer de cuello uterino se utiliza el sistema de estadificación de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO):
- Fase 0 - Carcinoma in situ
- Fase 1 - Confinado al cuello uterino
- A) Identificada sólo microscópicamente.
- B) Lesiones macroscópicas, clínicamente identificables.
- Fase 2 - Más allá del cuello uterino pero no de la pared pélvica / afecta a la vagina pero no al 1/3 inferior
- A) Sin afectación parametrial.
- B) Afectación parametrial evidente.
- Fase 3 - Se extiende a la pared pélvica/ compromete 1/3 inferior de la vagina/ hidronefrosis no explicada por otra causa.
- A) Sin prolongación a la pared lateral.
- B) Extensión a la pared lateral y/o hidronefrosis.
- Fase 4 - Se extiende a vejiga o recto, o metástasis
- A) Afecta a la vejiga y al recto.
- B) Afecta a órganos distantes
Gestión
En el tratamiento del cáncer de cuello uterino, es importante tener en cuenta el estadio de la enfermedad, las comorbilidades y los problemas de fertilidad a la hora de decidir el tratamiento.
Como en todos los cánceres, el tratamiento implica multidisciplinar entrada. Entre las posibles opciones se incluyen la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia.
Opciones quirúrgicas
Las opciones quirúrgicas disponibles dependen del estadio del cáncer:
Fase 1a
Traquelectomía radical si la preservación de la fertilidad es una prioridad. Esto implica la extirpación del cuello uterino y la parte superior de la vagina. De lo contrario, se ofrece una histerectomía laparoscópica con linfadenectomía pélvica.
Fase 1b/2a
Histerectomía radical (de Wertheim) como modalidad de tratamiento curativo. Consiste en la extirpación del útero, la vagina y los tejidos parametriales hasta la pared pélvica lateral, además de una linfadenectomía.
Estadio 4a o enfermedad recurrente
Extensión pélvica anterior/posterior/total. Extirpación de todos los anexos pélvicos más vejiga (anterior)/recto (posterior o ambos (total).
Radioterapia
La radioterapia suele ser una combinación de radioterapia externa y braquiterapia intracavitaria. Constituye una alternativa aceptable a la cirugía en los estadios iniciales de la enfermedad.
Etapas 1b a 3
Se ofrece junto con quimioterapia durante un ciclo de 5-8 semanas. La evidencia sugiere que la histerectomía adicional no ofrece beneficios en términos de supervivencia para estos estadios. Por lo tanto, la quimiorradioterapia es la patrón oro.
Fig 4 - La radioterapia puede administrarse en forma de braquiterapia intracavitaria.
Quimioterapia
La quimioterapia en el cáncer de cuello uterino suele basarse en el cisplatino.
Puede administrarse antes del tratamiento mediante cirugía o radioterapia (conocido como quimioterapia neoadyuvante), o después del tratamiento (quimioterapia adyuvante).
También es el pilar del tratamiento en la paliativos ajuste.
Seguimiento
Las pacientes deben ser revisadas por un ginecólogo cada 4 meses una vez finalizado el tratamiento durante los 2 primeros años, y cada 6-12 meses durante los 3 años siguientes.
Todas las visitas de seguimiento deben incluir un examen físico de la vagina y el cuello uterino (si no se han extirpado).
Nota - La citología cervical ya no es válida después de la radioterapia.
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