Cesárea

A Ccesárea es el alumbramiento de un bebé a través de una incisión quirúrgica en el abdomen y el útero.

En este artículo veremos la clasificación de las cesáreas, sus indicaciones y un esquema del procedimiento quirúrgico.

Clasificación

Una cesárea puede clasificarse como 'optativa(previsto) oemergencia'.

Emergencia Las cesáreas pueden subclasificarse en tres categorías, en función de su urgencia. De este modo se garantiza que los bebés nazcan en el momento oportuno, en función de sus necesidades o las de la madre.

El Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos (RCOG) recomienda que cuando se convoque una sección de categoría 1, el bebé nazca en 30 minutos (aunque algunas unidades esperan 20 minutos). Para las secciones de Categoría 2, no hay un tiempo universalmente aceptado, pero las normas habituales de auditoría se sitúan entre 60-75 minutos.

Las cesáreas de urgencia se practican sobre todo en los siguientes casos falta de progreso en trabajo de parto o sospecha/confirmación de compromiso fetal.

Indicaciones

Un plan o 'La cesárea "electiva" se practica por diversas indicaciones. A continuación se enumeran las más frecuentes, pero no se trata de una lista exhaustiva:

• Presentación de nalgas (a término) - las cesáreas programadas por presentación podálica a término han aumentado significativamente desde el "Term Breech Trial" [Lancet, 2000].
• Otras malpresentaciones - Por ejemplo, mentira inestable (una presentación que fluctúa entre oblicua, cefálica, transversal, etc.), mentira transversal o mentira oblicua.
• Gemelos pembarazo - cuando el primer gemelo no es de presentación cefálica.
• Condiciones médicas maternas (por ejemplo, cardiomiopatía) - cuando el parto sea peligroso para la madre.
• Compromiso fetal (como retraso del crecimiento de aparición precoz y/o Dopplers fetales anormales) - cuando se cree que el feto no podría afrontar el parto.
• Enfermedad transmisible (por ejemplo, VIH mal controlado).
• Principal herpes genital (virus del herpes simple) en el tercer trimestre, ya que no ha habido tiempo para que el desarrollo y la transmisión de los anticuerpos maternos contra el VHS atraviesen la placenta y protejan al bebé.
• Placenta previa - Placenta baja": la placenta cubre o alcanza el orificio cervical interno.
• Diabetes materna con un bebé con un peso fetal estimado >4,5 kg.
• Distocia mayor de hombros previa.
• Anterior 3^rd/4^th desgarro perineal de grado cuando el paciente sea sintomático, tras hablar con él y realizar una evaluación adecuada.
• Petición materna - Esto abarca una variedad de razones, desde un parto traumático previo hasta la "elección materna". Esta decisión se toma tras un enfoque multidisciplinar que incluye el asesoramiento de una matrona especializada.

Las cesáreas electivas suelen planificarse a partir de las 39 semanas de embarazo para reducir dificultad respiratoria en el recién nacido, conocida como taquipnea transitoria del recién nacido (TTN).

En los casos en que sea necesario acelerar el parto antes de las 39 semanas de gestación, la administración de corticosteroides a la madre. Esto estimula el desarrollo de surfactante en los pulmones del feto.

OMS (Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto)

Fig 1 - Los distintos tipos de presentación de nalgas. La presentación de nalgas a término es una indicación de cesárea.

Procedimiento teatral

Preoperatorio

Antes de una cesárea, hay una serie de pasos básicos que deben realizarse:

• Hemograma completo y se debe tomar un Grupo y Guardar (G&S).
  • La pérdida media de sangre en una cesárea es de aproximadamente 500-1000 ml, dependiendo de muchos factores, especialmente de la urgencia de la operación.
• Antagonista del receptor H2 por ejemplo, ranitidina +/- metoclopramida (un antiemético que aumenta el vaciado gástrico).
  • Las mujeres embarazadas que se tumban para una cesárea corren el riesgo de sufrir el síndrome de Mendelson (aspiración del contenido gástrico en el pulmón), que provoca una neumonitis química. Esto se debe a la presión que ejerce el útero grávido sobre el contenido gástrico.
• Una puntuación de riesgo para tromboembolismo venoso (TEV) debe calcularse para cada mujer.
  • Deben prescribirse medias antitromboembólicas +/- heparina de bajo peso molecular, según proceda.

Anestesia

La mayoría de las cesáreas se realizan bajo anestesia regional - Normalmente se trata de una anestesia epidural o raquídea.

A veces anestesia general es necesario. Puede deberse a una contraindicación materna a la anestesia regional, a que la anestesia reginal no consiga el bloqueo necesario o, lo que es más frecuente, a la preocupación por el bienestar fetal y la necesidad de acelerar el parto lo antes posible (a menudo en el caso de las secciones de categoría 1).

Por BruceBlaus [CC BY-SA 4.0], vía Wikimedia Commons

Fig 2 - La anestesia epidural se utiliza a menudo en las cesáreas electivas.

Procedimiento quirúrgico

La mujer se coloca con un inclinación lateral izquierda de 15 - reducir el riesgo de hipotensión supina debida a la compresión aortocava.

Una morada Sonda de Foley se inserta cuando la anestesia está lista, para drenar la vejiga y reducir el riesgo de lesión vesical durante el procedimiento.

A continuación, se prepara la piel con una solución antiséptica y antibióticos se administran justo antes de la incisión.

Existen múltiples formas de realizar una cesárea, pero la que sigue es una técnica estándar:

• Incisión cutánea suele ser con una incisión de Pfannenstiel o de Joel-Cohen, que son incisiones transversales en la piel de la parte inferior del abdomen.
• Disección cortante o roma en el abdomen se realiza a través de varias capas:
  • La piel,
  • Fascia de Camper (capa grasa superficial del tejido subcutáneo)
  • Fascia de Scarpa, (capa membranosa profunda del tejido subcutáneo)
  • Vaina del recto, (hojas anterior y posterior lateralmente, que se unen medialmente)
  • Músculo recto,
  • Peritoneo abdominal (parietal)
  • Esto revela el útero grávido.
• En peritoneo visceral A continuación, se incide el segmento inferior del útero y se empuja hacia abajo para reflejar la vejiga, que se retrae mediante el retractor de Doyen.
• Incisión uterina se realiza en el segmento uterino inferior por debajo de la línea de reflexión peritoneal. Se trata de una incisión transversal curvilínea que se extiende digitalmente. A continuación, el bebé sale de nalgas con presión del fondo uterino por parte del asistente.
  • La incisión de Lee (vertical inferior) puede ser necesaria si la incisión uterina inferior está mal formada (poco frecuente).
• Oxitocina 5 unidades es administrado por vía intravenosa por el anestesista para facilitar la expulsión de la placenta mediante la tracción controlada del cordón umbilical por el cirujano.
• Se asegura que la cavidad uterina está vacía, y después se cierra con dos capas. A continuación se cierra la vaina del recto y después la piel (con suturas continuas/interrumpidas o grapas).

Postoperatorio

Después de la cesárea, observaciones se registran en una tabla de puntuación de alerta precoz, y se controlan los loquios (pérdidas de sangre por vía vaginal tras el parto).

Movilización tempranaSe recomienda comer y beber y retirar la sonda para mejorar la recuperación.

Complicaciones

Una cesárea primaria conlleva un riesgo reducido de traumatismo y dolor perineal, incontinencia urinaria y anal, prolapso uterovaginal, mortinatalidad tardía e infecciones neonatales precoces (en comparación con el parto vaginal).

Sin embargo, se asocia a complicaciones inmediatas, intermedias y tardías, que se enumeran a continuación: