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Enfermedad trofoblástica gestacional

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Autor(es) original(es): Nandhaa Pazhaniappan
Última actualización: 4 de diciembre de 2024
Revisiones: 8

Autor(es) original(es): Nandhaa Pazhaniappan
Última actualización: 4 de diciembre de 2024
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Enfermedad trofoblástica gestacional (GTD) es un término utilizado para describir un grupo de tumores relacionados con el embarazo. Pueden dividirse en dos grupos principales:

  • Afecciones premalignas (más frecuentes) - como el embarazo molar parcial y el embarazo molar completo.
  • Enfermedades malignas (más raros) - como el lunar invasivo, el coriocarcinoma, el tumor de sitio trofoblástico placentario y el tumor trofoblástico epitelioide.

En este artículo analizaremos los factores de riesgo, las características clínicas y el tratamiento de la enfermedad trofoblástica gestacional.

Fisiopatología

Embarazos molares

En la concepción normal, el feto se forma a partir de 23 cromosomas maternos y 23 cromosomas paternos. Un embarazo molar surge de una anormalidad en el número de cromosomas durante la fecundación:

  • Embarazo molar parcial - en la que un óvulo con 23 cromosomas es fecundado por dos espermatozoides, cada uno con 23 cromosomas. Esto produce células con 69 cromosomas (triploidía).
    • Nota: Puede existir una mola parcial con un feto viable. El feto y la placenta suelen ser triploides, aunque puede existir mosaicismo cuando el feto tiene un cariotipo normal y la triploidía se limita a la placenta.
  • Embarazo molar completo - en la que un óvulo sin cromosomas es fecundado por un espermatozoide que se duplica o (menos frecuente) por dos espermatozoides diferentes. Esto da lugar a 46 cromosomas únicamente de origen paterno.

Estos tumores suelen ser benignos, pero pueden convertirse en malignos, invadiendo el miometrio uterino y diseminándose por todo el cuerpo. Estos tumores se denominan lunares invasores.

Otros tipos de enfermedad trofoblástica gestacional

Existen otras tres formas principales de enfermedad trofoblástica gestacional:

  • Coriocarcinoma - Tumor maligno de las células trofoblásticas de la placenta. Suele coexistir, aunque no exclusivamente, con un embarazo molar.
    • Este tipo de GTT metastatiza característicamente en los pulmones.
  • Tumor trofoblástico de localización placentaria - una neoplasia maligna de los trofoblastos intermedios, que normalmente se encargan de anclar la placenta al útero.
    • Pueden producirse tras un embarazo normal (lo más frecuente), un embarazo molar o un aborto espontáneo.
  • Tumor trofoblástico epitelioide - Tumor maligno de las células trofoblásticas de la placenta, que puede ser muy difícil de distinguir del coriocarcinoma. Imita las características citológicas del carcinoma de células escamosas.
Fig 1 - Imagen a gran aumento de un coriocarcinoma. La población celular está formada por citotrofoblastos y sincitiotrofoblastos.

Fig 1 - Imagen a gran aumento de un coriocarcinoma. La población celular está formada por citotrofoblastos y sincitiotrofoblastos.

Factores de riesgo

Los principales factores de riesgo para la enfermedad trofoblástica gestacional son:

  • Edad materna 35
  • Enfermedad trofoblástica gestacional previa (este riesgo no disminuye por un cambio de pareja).
  • Aborto anterior
  • Uso de la píldora anticonceptiva oral

Características clínicas

Los embarazos molares suelen presentar sangrado vaginal y dolor abdominal al principio del embarazo. En la exploración, el útero puede ser más grande de lo esperado para la gestación, y de consistencia blanda y cenagosa. Ocasionalmente, pueden desprenderse vesículas molares por la vagina.

El diagnóstico suele realizarse mediante ecografía. Sin embargo, si no se diagnostica, los síntomas posteriores incluyen:

  • Hiperémesis - porque hay un aumento del título de B-hCG que se cree que está relacionado con las náuseas en el embarazo.
  • Hipertiroidismo - Tirotoxicosis gestacional debida a la estimulación de la tiroides por niveles elevados de HCG.
  • Anemia

Más avanzado el embarazo, puede observarse en la exploración un útero "grande para las fechas".

Investigaciones

Las investigaciones más comunes en la evaluación de la sospecha de ETG incluyen mediciones de B-hCG, ecografía y examen histológico:

  • B-hCG en orina - suele medirse en casos de hemorragia posparto persistente.
    • Nota: cualquier prueba de embarazo en orina seguirá siendo positiva durante varias semanas después del parto, ya que la B-hCG se elimina gradualmente.
  • Niveles de B-hCG en sangre - marcadamente elevado en el momento del diagnóstico, y también se utiliza en el seguimiento de la enfermedad trofoblástica gestacional.
  • Ecografía - un lunar completo tiene un aspecto granular o de tormenta de nieve con una masa central heterogénea y múltiples áreas quísticas/vesículas circundantes.
    • Sin embargo, esto no es diagnóstico de otras formas de ETG, ya que los lunares parciales pueden no tener este aspecto ecográfico distintivo.
  • Examen histológico de los productos de concepción - se realiza después del tratamiento en los embarazos molares y en todos los embarazos no viables para confirmar el diagnóstico y planificar el seguimiento.
    • Cuando se sospecha una mola parcial y el feto es viable, si las pacientes optan por continuar el embarazo, debe realizarse una histología placentaria tras el parto.

En los casos en los que se sospecha una diseminación metastásica, es necesario realizar estudios de estadificación. Esto puede incluir RM, TC tórax-abdomen-pelvis y/o ecografía pélvica.

Fig 2 - Mola completa en ecografía transabdominal de pelvis. El útero (flecha) se muestra con múltiples áreas quísticas dentro de una cavidad endometrial ecogénica agrandada (punta de flecha).

Fig 2 - Mola completa en ecografía transabdominal de pelvis. El útero (flecha) se muestra con múltiples áreas quísticas dentro de una cavidad endometrial ecogénica agrandada (punta de flecha).

Gestión

En el Reino Unido, las mujeres diagnosticadas de enfermedad trofoblástica gestacional deben ser registrado con un centro de ETG para seguimiento y control en futuros embarazos.

El tratamiento específico depende del tipo exacto de tumor.

Embarazo molar

El Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos recomienda legrado por aspiración como el tratamiento más eficaz para los lunares completos y los lunares parciales no viables. Existe un riesgo teórico de embolización del tejido trofoblástico si se utiliza un tratamiento médico con agentes oxitócicos.

Sin embargo, si la mola parcial es de una gestación mayor con desarrollo fetal, y no es propicia a la evacuación quirúrgica, evacuación médica con una medición de B-hCG en orina realizada 3 semanas después del tratamiento.

En todos los casos, profilaxis anti-D se recomienda después de la evacuación si la madre es Rh negativo. Puede ser necesaria la quimioterapia tras la evacuación si el nivel de B-hCG no desciende (véase más adelante).

Otros tipos de GTD

En los casos de enfermedad trofoblástica gestacional maligna, o mola parcial/completa que no se haya resuelto, la mujer debe ser derivada a un centro especializado en el tratamiento de la ETG.

Agente único o múltiple quimioterapia +/- la cirugía es la base del tratamiento.

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