El historial ginecológico

Una anamnesis ginecológica es una evaluación de la aparato reproductor femenino.

Puede ser un tema delicado para algunas mujeres, y es importante tratar cualquier información divulgada con sensibilidad y respeto. Sin embargo, el clínico no puede rehuir hacer preguntas clínicamente relevantes.

La anamnesis debe adaptarse a la dolencia o dolencias concretas que se presenten, pero un esquema genérico implicaría una anamnesis estructurada y sistemática como se describe a continuación.

Antecedentes de la queja

En primer lugar, utilice interrogatorio abierto para que el paciente pueda explicar en detalle el problema que presenta. Pregunte por el impacto en su vida diaria y cómo lo está gestionando actualmente.

Los detalles específicos que hay que obtener del presentación de la queja incluyen:

• Tipo y localización de los síntomas
• Horario:
  • Inicio y duración
  • Cíclicos: ¿los síntomas están asociados a la menstruación?
  • Intermitente o continuo
• Factores agravantes y atenuantes
• Episodios anteriores, incluidas investigaciones y tratamientos
• Otros síntomas asociados

Síntomas ginecológicos

Después de explorar la historia de la queja que se presenta, una historia ginecológica completa debe indagar sobre la síntomas comunes de enfermedades ginecológicas. Entre ellas:

Vaginal Sangrado

Las hemorragias vaginales anormales se presentan en tres formas principales:

• Intermenstrual (entre periodos menstruales) - las causas incluyen infección, malignidad, fibromasendometriosis, embarazo y anticoncepción hormonal.
• Postcoital (después del coito) - las causas incluyen ectropión cervicalinfección, vaginitis y neoplasia.
• Post-menopausia (después de la menopausia) - las causas incluyen tumores malignos, atrofia vaginal y uso de terapia hormonal sustitutiva.

Por Gynpath.ru [CC BY-SA 4.0], vía Wikimedia Commons

Fig 1 - Ectropión cervical en el examen con espéculo. El ectropión es una causa frecuente de hemorragia postcoital.

Abdominal o pélvica Dolor

Utilice las siglas SÓCRATES para obtener las características clave de cualquier dolor abdominal o pélvico:

• Site
• Onset
• Cl carácter
• Radiación
• Associations
• Tcurso de tiempo
• Efactores agravantes y atenuantes
• Severity

Secreción vaginal

El flujo vaginal suele ser normal y regular. Sin embargo, un cambio en el carácter del flujo puede indicar infección. Infórmese sobre:

• Color
• Coherencia
• Importe
• Oler

Historia menstrual

La historia menstrual es una parte fundamental de cualquier evaluación ginecológica. Tiene los siguientes componentes:

• Frecuencia: media de 28 días
  • 38 días Infrecuente
• Duración - media de 5 días
  • >8 días Prolongado, <4,5 días acortado
• Volumen: pérdida media de 40 ml de sangre menstrual a lo largo de la menstruación.
  • >80ml pesado (Hb y Ferritina afectadas), <5ml Ligero
  • Las mujeres pueden describir "inundaciones" y coágulos expulsados
• Fecha de la última menstruación (FUR)
  • Si se retrasa, considere la posibilidad de realizar una prueba de embarazo.

Si es posmenopáusica, anote la fecha de la menopausia.

Otros síntomas

• Dispareunia: dolor durante las relaciones sexuales. Puede dividirse en dolor superficial o profundo.
• Picor vulvar y/o cambios en la piel anogenital.
• Infertilidad - pregunte por la duración, si se ha realizado alguna investigación y si se ha intentado la concepción asistida.

Por Fistarol SK, Itin PH [Am J Clin Dermatol, 2013].

Fig 2 - Características clínicas del liquen escleroso, una causa poco frecuente de prurito genital y alteraciones cutáneas. A) Fusión del capuchón del clítoris. B) Manchas blancas en una distribución en forma de 8. C) Erosiones introitales

Historial médico anterior

Los antecedentes médicos son un aspecto importante de la anamnesis ginecológica. En particular, pregunte sobre:

• Embarazos (infórmese sobre un historial obstétrico completo aquí):
  • Número de nacimientos/matrimonios/abortos/ectópicos.
  • Forma del parto, edad del niño y peso al nacer.
  • Explorar cualquier complicación obstétrica/del parto.
• Frotis cervical - Averiguar la fecha de la última citología, su resultado y cualquier tratamiento derivado.
• Historial quirúrgico - especialmente cualquier cirugía pélvica o abdominal.
• Problemas ginecológicos previos
• Infecciones de transmisión sexual previas

Historial de medicamentos

Muchos medicamentos prescritos (y de venta libre) pueden tener efectos sobre la salud ginecológica. Infórmese sobre el uso de los siguientes:

• Anticoncepción:
  • Tipo y marca
  • Uso correcto
  • Historial previo de anticoncepción
• Terapia hormonal sustitutiva:
  • Duración del uso
  • Cíclico o continuo
  • Combinado o sólo estrógenos
  • Método de entrega.
• Uso reciente de antibióticos - algunos antibióticos están asociados a la candidiasis vaginal.
• Cualquier otro medicamento - incluidos los medicamentos sin receta
• Alergias conocidas

CC BY-SA 2.0 fr, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=519787

Fig 3 - Los anticonceptivos son una parte fundamental del historial farmacológico en ginecología.

Historia familiar

En una historia ginecológica son especialmente relevantes los antecedentes familiares de cualquiera de las siguientes enfermedades:

• Cáncer de mama/de ovario/de endometrio - puede ser familiar (por ejemplo, el gen BRCA 1/2).
• Diabetes - asociado a algunas anomalías reproductivas.
• Trastornos hemorrágicos - puede asociarse a menorragia.

Historia social

La historia social es una parte importante de la historia ginecológica. En muchos casos, el estilo de vida de la paciente puede influir en la enfermedad y/o la sintomatología:

• Peso:
  • La pérdida rápida de peso puede causar oligo/amenorrea.
  • La obesidad puede provocar cambios menstruales y aumentar el riesgo de cáncer de endometrio.
• Ocupación - algunas exposiciones industriales son factores de riesgo de enfermedades ginecológicas.
• Situación en casa - ¿quién está en casa? ¿Es independiente? Estos aspectos son cruciales a la hora de planificar el tratamiento.
• Tabaquismo y consumo de alcohol
• Dieta y ejercicio

Revisión de sistemas

Los síntomas sistémicos pueden estar relacionados con enfermedades ginecológicas (y viceversa). Por lo tanto, debe realizarse un revisión de sistemas en la historia ginecológica.

Entre las características especialmente relevantes se incluyen los síntomas urinarios, los síntomas intestinales, la fiebre (por ejemplo, EPI), la fatiga (por ejemplo, anemia asociada a menorragia), la pérdida de peso (por ejemplo, neoplasia maligna) y la distensión abdominal (neoplasia maligna).

Resumen

Utiliza el resumen para comprobar que has entendido el problema y pide al paciente que aporte voluntariamente cualquier otra información que considere relevante.

También es importante (sobre todo en la consulta) indagar sobre las ideas, preocupaciones y expectativas (ICE) del paciente, ya que esto puede orientarle a la hora de discutir los pasos siguientes.