A história ginecológica

A história ginecológica é uma avaliação do sistema reprodutor feminino.

Pode ser um assunto delicado para algumas mulheres, e é importante tratar qualquer informação divulgada com sensibilidade e respeito. No entanto, o clínico não se pode furtar a fazer perguntas clinicamente relevantes.

A história deve ser adaptada à(s) queixa(s) específica(s) apresentada(s), mas um esboço genérico envolveria uma análise estruturada e sistemático abordagem - como descrito abaixo.

História da queixa atual

Primeiro, utilize interrogatório aberto para permitir que o doente descreva completamente o problema que apresenta. Perguntar sobre o impacto na sua vida quotidiana e como está a ser gerido atualmente.

Os pormenores específicos a obter do apresentação de queixa incluir:

• Tipo e localização dos sintomas
• Tempo:
  • Início e duração
  • Cíclico - os sintomas estão associados à menstruação?
  • Intermitente ou contínuo
• Factores de exacerbação e de alívio
• Episódios anteriores - incluindo quaisquer investigações e tratamentos
• Outros sintomas associados

Sintomas ginecológicos

Depois de explorar a história da queixa apresentada, uma história ginecológica completa deve inquirir sobre sintomas comuns de doenças ginecológicas. Estas incluem:

Vaginal Hemorragia

As hemorragias vaginais anormais apresentam-se sob três formas principais:

• Intermenstrual (entre períodos menstruais) - as causas incluem infeção, malignidade, miomasA endometriose, a gravidez e a contraceção hormonal.
• Pós-coito (após a relação sexual) - as causas incluem ectrópio cervicalinfeção, vaginite e malignidade.
• Pós-menopausa (após a menopausa) - as causas incluem malignidade, atrofia vaginal e uso de terapia de substituição hormonal.

Por Gynpath.ru [CC BY-SA 4.0], via Wikimedia Commons

Fig 1 - Ectropiona cervical ao exame do espéculo. O ectrópio é uma causa comum de hemorragia pós-coital.

Abdominal ou pélvica Dor

Utilizar o acrónimo SÓCRATES para obter as caraterísticas principais de qualquer dor abdominal ou pélvica:

• Site
• Onset
• Ccarácter
• Radiação
• Associações
• Tcurso de tempo
• Exacerbação e alívio de factores
• Severidade

Corrimento vaginal

O corrimento vaginal é, na maioria das vezes, uma ocorrência normal e regular. No entanto, uma alteração no carácter do corrimento pode indicar infeção. Informe-se sobre:

• Cor
• Consistência
• Montante
• Cheiro

História Menstrual

A história menstrual é uma parte essencial de qualquer avaliação ginecológica. Tem os seguintes componentes:

• Frequência - média de 28 dias
  • 38 dias Infrequente
• Duração - média de 5 dias
  • >8 dias Prolongada, <4,5 dias encurtada
• Volume - perda média de 40 ml de sangue menstrual durante a menstruação
  • >80ml pesado (Hb e Ferritina afectadas), <5ml Leve
  • As mulheres podem descrever "inundações" e passagem de coágulos
• Data do último período menstrual (DUM)
  • Se for tarde, considere a possibilidade de efetuar um teste de gravidez.

Se estiver na pós-menopausa, registar a data da menopausa.

Outros sintomas

• Dispareunia - dor durante as relações sexuais. Esta dor pode ser dividida em superficial ou profunda.
• Comichão na vulva e/ou alterações na pele anogenital.
• Infertilidade - Informe-se sobre a duração, se foram efectuadas investigações e se foi tentada a conceção assistida.

Por Fistarol SK, Itin PH [Am J Clin Dermatol, 2013]

Fig 2 - As caraterísticas clínicas do líquen escleroso, uma causa rara de prurido genital e alterações cutâneas. A) Fusão do capuz do clítoris. B) Manchas brancas numa distribuição em forma de 8. C) Erosões introitais

História médica anterior

A história clínica anterior é um aspeto importante da anamnese ginecológica. Em particular, informe-se sobre:

• Gravidez (saber mais sobre um historial obstétrico completo aqui):
  • Número de nascimentos/abortos/ectopias.
  • Forma de parto, idade da criança e peso à nascença.
  • Explorar eventuais complicações obstétricas/do parto.
• Esfregaço cervical - indicar a data do último esfregaço, o seu resultado e qualquer tratamento efectuado.
• História cirúrgica - nomeadamente qualquer cirurgia pélvica ou abdominal.
• Problemas ginecológicos anteriores
• Infecções sexualmente transmissíveis anteriores

Histórico de medicamentos

Muitos medicamentos prescritos (e de venda livre) podem ter efeitos na saúde ginecológica. Informe-se sobre a utilização dos seguintes medicamentos:

• Contraceção:
  • Tipo e marca
  • Utilização correta
  • História de contraceção anterior
• Terapia de substituição hormonal:
  • Duração da utilização
  • Cíclico ou contínuo
  • Combinado ou só com estrogénios
  • Método de entrega.
• Utilização recente de antibióticos - alguns antibióticos estão associados à candidíase vaginal.
• Quaisquer outros medicamentos - incluindo medicamentos de venda livre
• Alergias conhecidas

CC BY-SA 2.0 fr, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=519787

Fig 3 - Os contraceptivos são uma parte essencial da história dos medicamentos em ginecologia.

História da família

Uma história familiar de qualquer uma das seguintes doenças é particularmente relevante numa história ginecológica:

• Cancro da mama/ovário/cancro do endométrio - pode ser familiar (por exemplo, gene BRCA 1/2).
• Diabetes - associada a algumas anomalias reprodutivas.
• Perturbações hemorrágicas - pode ser associado a menorragia.

História Social

A história social é uma parte importante da história ginecológica. Em muitos casos, o estilo de vida da doente pode influenciar a doença e/ou a sintomatologia:

• Peso:
  • A perda rápida de peso pode causar oligo/amenorreia.
  • A obesidade pode causar alterações menstruais e aumentar o risco de cancro do endométrio.
• Ocupação - algumas exposições industriais são factores de risco de doenças ginecológicas.
• Situação do domicílio - quem está em casa? São autónomos? Estes aspectos são cruciais para o planeamento do tratamento.
• Tabagismo e consumo de álcool
• Dieta e exercício

Revisão de sistemas

Os sintomas sistémicos podem estar relacionados com doenças ginecológicas (e vice-versa). Por conseguinte, um exame completo revisão dos sistemas é necessário na história ginecológica.

As caraterísticas particularmente relevantes incluem sintomas urinários, sintomas intestinais, febre (por exemplo, DIP), fadiga (por exemplo, anemia associada a menorragia), perda de peso (por exemplo, doença maligna) e distensão abdominal (doença maligna).

Resumo

Utilize o resumo para verificar a sua compreensão do problema e peça ao doente que forneça qualquer outra informação que considere relevante.

Também é importante (especialmente no contexto do exame) inquirir sobre as ideias, preocupações e expectativas do doente (ICE) - isto pode guiá-lo quando discutir os passos seguintes.