Apresentação da culatra

A apresentação pélvica é quando o feto se apresenta primeiro nas nádegas ou nos pés (em vez de se apresentar primeiro na cabeça - apresentação cefálica).

Tem implicações significativas em termos de parto - especialmente se ocorrer a termo (>37 semanas). Os partos pélvicos acarretam uma maior mortalidade e morbilidade perinatal, em grande parte devido a asfixia/trauma de parto, prematuridade e um aumento da incidência de malformações congénitas.

Neste artigo, vamos analisar os factores de risco, as investigações e o tratamento de uma apresentação pélvica.

Tipos de apresentação pélvica

Numa apresentação pélvica, o feto apresenta-se "de baixo para cima". Existem três tipos principais, consoante a posição das pernas:

• Pélvis completa (flexionada) - ambas as pernas estão flectidas nas ancas e nos joelhos (o feto parece estar sentado com as pernas cruzadas).
• culatra franca (alargada) - Ambas as pernas estão fletidas na anca e estendidas no joelho. Este é o tipo mais comum de apresentação pélvica.
• Peito do pé - uma ou ambas as pernas estendidas na anca, de modo a que o pé seja a parte que se apresenta.

Cerca de 20% dos bebés são pélvicos às 28 semanas de gestação. A maioria destes bebés passa para uma apresentação cefálica (cabeça para baixo) espontaneamentee apenas 3% são de termo.

OMS (Gestão das Complicações na Gravidez e no Parto)

Fig 1 - Os diferentes tipos de apresentação pélvica.

Etiologia e factores de risco

A maioria das apresentações pélvicas parece ser uma ocorrência casual. No entanto, em até 15% dos casos, pode dever-se a causas fetais ou uterinas. A factores de risco são enumerados a seguir:

Caraterísticas clínicas

O diagnóstico da apresentação pélvica tem um significado limitado antes de 32-35 semanas (uma vez que é provável que o feto volte a ter uma apresentação cefálica antes do parto).

A apresentação pélvica é geralmente identificada em exame clínico. Ao palpar o abdómen, a cabeça redonda do feto pode ser sentida na parte superior do útero e uma massa irregular (nádegas e pernas do feto) na pélvis.

A apresentação pélvica também pode ser suspeitada se o coração do feto for auscultado mais alto no abdómen materno.

Em cerca de 20% dos casos, a apresentação pélvica não é diagnosticada até ao parto. Esta pode apresentar-se com sinais de sofrimento fetal, tais como licor com mecónio. No exame vaginal, o sacro ou o pé podem ser sentidos através do orifício cervical.

Diagnóstico diferencial

Existem dois diagnósticos diferenciais principais para uma apresentação pélvica:

• Mentira oblíqua - o feto está posicionado diagonalmente no útero, com a cabeça ou as nádegas numa fossa ilíaca.
• Mentira transversal - o feto está posicionado transversalmente ao útero, com a cabeça de um lado da pélvis e as nádegas do outro. O ombro é normalmente a parte que se apresenta.

O outro diagnóstico importante a considerar é mentira instável. É aqui que a apresentação do feto muda em relação ao dia a dia (e pode incluir a apresentação pélvica). A mentira instável é mais provável se houver polihidrâmnios conhecidos ou se a mulher for multípara.

Investigações

Qualquer suspeita de apresentação pélvica deve ser confirmada por um ecografia - que também pode identificar o tipo de pélvis (flexionada/extendida/pés). Pode também revelar quaisquer anomalias fetais ou uterinas que possam predispor para a apresentação pélvica.

Gestão

No termo, as opções de tratamento da apresentação pélvica são (i) versão cefálica externa; (ii) cesariana; ou (iii) parto pélvico vaginal.

Versão Cefálica Externa

Versão cefálica externa é a manipulação do feto para uma apresentação cefálica através do abdómen materno. Se for bem sucedida, pode permitir uma tentativa de parto vaginal.

Tem uma dimensão aproximada de Taxa de sucesso do 50% (40% de sucesso numa mulher primípara e 60% de sucesso numa mulher multípara). Em contrapartida, apenas 10% das apresentações pélvicas revertem espontaneamente para cefálicas em mulheres primíparas.

A ECV deve ser proposta a partir das 37 semanas de gestação. Nas mulheres primíparas, a ECV pode ser proposta a partir das 36 semanas de gestação.

As complicações da ECV incluem anomalias cardíacas fetais transitórias (que voltam ao normal) e complicações mais raras, como anomalias mais persistentes da frequência cardíaca (por exemplo, bradicardia fetal) e descolamento da placenta. O risco de a mulher necessitar de uma cesariana de urgência é de cerca de 1/200.

Não há consenso sobre as contra-indicações para a VCE. As mulheres devem ser informadas de que a VCE após um parto por cesariana não apresenta maiores riscos do que a VCE efectuada num útero não cicatrizado.

Fig 2 - Versão cefálica externa.

Cesariana

Se a versão cefálica externa não for bem sucedida, for contra-indicada ou for recusada pela mulher, as actuais diretrizes do Reino Unido aconselham uma versão cefálica electiva Parto por cesariana.

Isto baseia-se em provas de que a morbilidade e a mortalidade perinatais são mais elevadas nos casos de parto vaginal pélvico planeado (em comparação com a cesariana) em bebés de termo. Não há diferença significativa nos resultados maternos entre os dois grupos.

As provas de bebés prematuros é menos clara, mas geralmente prefere-se a C/S devido ao aumento da relação entre a cabeça e o perímetro abdominal nos bebés pré-termo.

Parto pélvico vaginal

Uma mulher pode ainda optar por ter como objetivo um parto vaginal pélvico. Além disso, uma pequena percentagem de mulheres com apresentação pélvica apresenta-se em trabalho de parto avançado - sendo o parto vaginal a única opção.

A contraindicação O parto pélvico vaginal é o parto pélvico com pés, uma vez que os pés e as pernas podem deslizar através de um colo do útero não completamente dilatado e os ombros ou a cabeça podem ficar presos.

O conselho mais importante quando se realiza um parto pélvico vaginal é "mão fora da culatra". Isto porque a tração sobre o bebé durante o parto pode fazer com que a cabeça do feto se estenda, ficando presa durante o parto. O sacro fetal deve ser mantido anteriormente, o que pode ser feito segurando a bacia fetal. No entanto, ocasionalmente, o bebé não nasce espontaneamente e são necessárias algumas manobras específicas:

• Flexão dos joelhos fetais para permitir a entrega das pernas.
• Utilizar a manobra de Lovsett para rodar o corpo e entregar os ombros.
• Utilização da manobra Mauriceau-Smellie-Veit (MSV) para entregar a cabeça por flexão.
  • A entrega da cabeça que se segue pode ser um desafio, mas se a MSV falhar, podem ser utilizados fórceps.

Complicações

Uma das principais complicações da apresentação pélvica é prolapso do cordão umbilical (em que o cordão umbilical desce abaixo da parte de apresentação do bebé e fica comprimido). A incidência de prolapso do cordão umbilical é de 1% nas apresentações pélvicas, em comparação com 0,5% nas apresentações cefálicas.

Outras complicações incluem:

• Aprisionamento da cabeça do feto
• Rutura prematura das membranas
• Asfixia de parto - geralmente secundária a um atraso no parto.
• Hemorragia intracraniana - em consequência da compressão rápida da cabeça durante o parto.