A amenorreia e a oligomenorreia são sintomas relacionados com a frequência dos períodos menstruais.

Neste artigo, vamos analisar as causas da amenorreia e da oligomenorreia, as investigações que podem ser efectuadas e o tratamento das condições mais comuns.

Fisiopatologia

Para conseguir ciclos menstruais regulares, é necessário que todos os componentes do eixo hipotálamo-hipófise-ovário estejam a funcionar corretamente.

Saiba mais sobre o eixo HPG aqui.

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Fig 1 - O eixo hipotálamo-pituitária-gonadal (HPG).

Etiologia - Amenorreia

Causas hipotalâmicas

A doença do hipotálamo pode reduzir a secreção de GnRH. Isto, por sua vez, diminui a libertação pulsátil de LH e FSH da glândula pituitária anterior - causando anovulação.

As causas da amenorreia hipotalâmica incluem:

• Funcional perturbações (por exemplo, distúrbios alimentares, exercício físico) - um nível elevado de exercício físico ou distúrbios alimentares suprimem a produção de GnRH e, subsequentemente, conduzem a níveis baixos de estradiol, através da grelina e da leptina.
• Doenças crónicas graves - tais como perturbações psiquiátricas, doenças da tiroide e sarcoidose.
• Síndrome de Kallmann - uma doença recessiva ligada ao X caracterizada por uma falha na migração das células GnRH.

Causas hipofisárias

A glândula pituitária anterior liberta LH e FSH, que são necessárias para que a menstruação ocorra. As causas comuns de amenorreia hipofisária incluem:

• Prolactinomas - Representam 40-50% de todos os tumores da hipófise. Estes tumores segregam níveis elevados de prolactina, que suprime a secreção de GnRH. Isto causa anovulação, amenorreia e galactorreia.
• Outros tumores da hipófise (por exemplo, acromegalia ou síndroma de Cushing) - a deficiência de gonadotrofinas devido ao efeito de massa do tumor (+/- hiperprolactinemia) induz irregularidades menstruais.
• Síndrome de Sheehan - necrose hipofisária pós-parto secundária a hemorragia obstétrica maciça. As doentes podem apresentar um grau variável de deficiência hormonal da hipófise anterior.
• Destruição da glândula pituitária - como a radiação ou uma doença autoimune.
• Amenorreia pós-contraceção - A utilização prolongada de contraceptivos pode causar uma desregulação a longo prazo da glândula pituitária e períodos irregulares/ausentes ou falta de ovulação que persiste.
  • Esta situação é mais frequente com o Depo-Provera, em que a menstruação pode demorar até 18 meses a retomar.

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Fig 2 - Os adenomas hipofisários são uma causa comum de amenorreia hipofisária.

Causas ovarianas

• Síndrome dos ovários poliquísticos (SOP) - causa mais frequentemente oligomenorreia, mas pode apresentar-se com amenorreia. Provoca níveis elevados de androgénios, levando a hirsutismo, acne e aumento de peso.
• Síndrome de Turners (45 X0) - uma doença genética que provoca amenorreia, incapacidade de desenvolver caraterísticas sexuais secundárias e infertilidade quase universal. Os doentes apresentam uma série de outras caraterísticas associadas a esta doença, incluindo baixa estatura, pescoço em forma de teia e coartação da aorta.
• Insuficiência ovárica prematura - Define-se como insuficiência ovárica primária antes dos 40 anos de idade associada a sintomas da menopausa, como suores quentes ou noturnos. Os testes de perfil hormonal mostram níveis baixos de estrogénio com FSH elevada.

Glândula Adrenal

As doenças da glândula suprarrenal podem afetar a ovulação. Hiperplasia adrenal congénita de início tardio/ligeira é uma doença hereditária autossómica recessiva causada por uma deficiência parcial da 21 hidroxilase (uma enzima necessária para a síntese de cortisol e aldosterona).

As mulheres apresentam um desenvolvimento precoce de pêlos púbicos, períodos irregulares ou ausentes, hirsutismo e acne. Níveis elevados de 17- hidroxiprogesterona estão presentes no sangue.

Anomalias do trato genital

Qualquer obstrução ao fluxo normal da menstruação provoca hemorragias ocultas e dores.

• Síndrome de Ashermann - pode ocorrer na sequência de instrumentação do útero, normalmente após SMM (tratamento cirúrgico do aborto espontâneo). Isto danifica a camada basal do endométrio, o que provoca aderências intra-uterinas que não respondem ao estímulo dos estrogénios.
• Hímen imperfurado/Septo vaginal transverso - uma obstrução mecânica.
• Síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser - caracterizada por agenesia do sistema ducto-mulleriano em graus variáveis. Isto traduz-se na ausência congénita do útero e dos dois terços superiores da vagina e, por conseguinte, numa causa de amenorreia primária.

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Fig 3 - Síndrome de Asherman na histeroscopia.

Causas da Amenorreia

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Fig 4 - Causas da amenorreia

Etiologia - Oligomenorreia

Existe uma sobreposição considerável entre a oligomenorreia e a amenorreia secundária.

As causas mais comuns incluem:

• SOP
• Tratamentos contraceptivos/hormonais
• Perimenopausa
• Doenças da tiroide/Diabetes
• Perturbações alimentares/excesso de exercício físico
• Medicamentos, por exemplo, anti-psicóticos, anti-epilépticos

Investigações e diagnóstico

Em primeiro lugar, a irregularidade menstrual deve ser classificado em oligomenorreia, amenorreia primária ou secundária, de acordo com as definições anteriores.

A historial específico e pormenorizado A cobertura dos pormenores da menstruação, incluindo a idade de início da menstruação, a duração do ciclo, o desenvolvimento de caraterísticas sexuais secundárias, os sintomas associados e a história médica/cirúrgica passada ajudarão a identificar a causa.

É necessária uma abordagem faseada para identificar a anomalia:

• Teste de gravidez
• Análises ao sangue:
  • Testes da função tiroideia (TFTS) e prolactina.
  • FSH/LH/Oestradiol/Progesterona/Testosterona.
  • 17 hidroxiprogesterona (hiperplasia suprarrenal congénita)
• Cariotipagem - se se suspeitar de uma anomalia genética
• Ecografia - para visualizar os ovários e a anatomia pélvica
• Teste de provocação com progesterona para provocar uma hemorragia de privação:
  • Uma hemorragia sugere a existência de níveis adequados de estrogénio, mas a doente não está a ovular, ou seja, SOP.
  • A ausência de hemorragia pode significar níveis muito baixos de estrogénios ou uma obstrução do fluxo de saída.

Gestão

O tratamento dependerá da causa exacta da oligomenorreia/amenorreia. No entanto, os objectivos gerais incluem:

Períodos de regulação

O pílula contraceptiva sob a forma de combinado (COCP) ou o pílula só de progesterona pode ajudar a regular os períodos e mantém o revestimento do útero fino, reduzindo assim o risco a longo prazo de cancro do endométrio.

O sistema intrauterino (IUS) pode ser útil para parar ou reduzir significativamente a duração e o fluxo da menstruação em mulheres que sofrem de períodos pesados e irregulares.

Substituição hormonal

As mulheres com insuficiência/insuficiência ovárica prematura devem receber terapia hormonal de substituição cíclica com estrogénios (e progesterona se tiverem um útero). Isto trata os sintomas da menopausa, diminui o risco de doenças cardiovasculares e mantém a densidade óssea para prevenir a osteoporose.

Cálcio e vitamina D é também frequentemente recomendada após um exame de densidade óssea.

Controlo dos sintomas

Podem ser utilizados vários medicamentos para controlar o crescimento excessivo de pêlos, incluindo tipos específicos de COCP, por exemplo Yasmin, acetato de ciproterona, espironolactona e finasterida.

Os tratamentos para a acne incluem antibióticos e tratamentos tópicos como peróxido de benzoílo e tópica retinóides. Os doentes com acne grave podem ser encaminhados para um dermatologista para consideração de Isotretinoína (Roaccutane).

Conselhos sobre o estilo de vida

A amenorreia hipotalâmica secundária a perturbações alimentares ou a exercício excessivo requer um regime rigoroso para aumentar a gordura corporal e estimular a produção de GnRH, o que deverá ajudar a reintroduzir os ciclos menstruais.

No entanto, as mulheres com síndrome dos ovários poliquísticos necessitam de apoio com um programa de vida saudável que consiste numa dieta equilibrada e em exercício físico regular. Algumas doentes podem ser aconselhadas a tomar medicamentos para perder peso, tais como orlistatoe estatinas se tiverem colesterol elevado.

Tratamento da perturbação subjacente

Tanto o hipertiroidismo como o hipotiroidismo podem provocar perturbações menstruais:

• Hipotiroidismo - a diminuição de T3/T4 provoca uma regulação positiva da TRH que estimula a secreção de prolactina, pelo que a LH/FSH é inibida.
• Hipertiroidismo - o aumento da secreção de globulina de ligação às hormonas sexuais (SHBG) secundário a um T3/T4 elevado reduz a proporção de estradiol livre/ligado necessária para desencadear o pico de LH necessário para a ovulação.

Avaliação da função tiroideia através de uma análise ao sangue e tratamento adequado com levotiroxina, carbimazol ou propiltiouracilo é necessário. Iodo radioativo pode ser adequado em casos selecionados.

Melhorar a fertilidade

Clomifeno é utilizado para estimular a ovulação como forma de tratar a infertilidade. Metformina pode ser utilizado no síndroma dos ovários poliquísticos para induzir a ovulação, bem como para tratar a resistência à insulina normalmente associada a esta condição. Desempenha igualmente um papel na regulação da menstruação e reduz os níveis de androgénios circulantes.

Fertilização in vitro (FIV) seria disponibilizado às mulheres como último recurso.

Cirurgia

Cirúrgico A intervenção é o tratamento primário dos tumores da hipófise e das anomalias do trato genital. Os adenomas da hipófise são mais frequentemente removidos por uma abordagem transesfenoidal.