Hemorragia pós-parto secundária

Hemorragia pós-parto secundária é definida como hemorragia vaginal excessiva no período compreendido entre as 24 horas após o parto e as doze semanas pós-parto.

A incidência global de hemorragia pós-parto secundária no mundo desenvolvido foi registada como 0,47% - 1,44%.

Neste artigo, vamos analisar os factores de risco, as caraterísticas clínicas e o tratamento da hemorragia pós-parto secundária.

Etiologia e factores de risco

As principais causas de hemorragia pós-parto secundária são:

• Infeção uterina - (conhecida como endometrite).
  • Os factores de risco incluem cesariana, rutura prematura das membranas e trabalho de parto prolongado.
• Retenção de fragmentos ou tecidos placentários
• Involução anormal do local da placenta (fechamento inadequado e descamação das artérias espirais no local de fixação da placenta).
• Doença trofoblástica (muito raro).

Uma história pessoal de HPP secundária é um forte fator preditivo; tem uma taxa de recorrência de 20-25%.

Williams, Am J. Obstet. and Gynecol., 22:664, 1931

Fig 1 - Involução do local da placenta; a oclusão fisiológica e o desprendimento das artérias espirais. Se este processo for defeituoso, pode resultar em HPP secundária.

Caraterísticas clínicas

O principal sintoma da hemorragia pós-parto secundária é o excesso de hemorragia vaginal. Em contraste com HPP primária (uma situação aguda que requer tratamento imediato), a hemorragia na hemorragia pós-parto secundária não é normalmente tão grave.

A doente pode queixar-se de manchas durante dias após o parto, com um jato ocasional de sangue fresco. No entanto, aproximadamente 10% dos casos apresentar-se-ão com hemorragia maciça - e isto pode levar rapidamente a um choque hipovolémico.

As caraterísticas clínicas adicionais dependerão da causa subjacente. Por exemplo, as mulheres com endometrite podem também apresentar febre/rigores, dores no baixo ventre ou lóquios com mau cheiro (o corrimento normal do útero após o parto).

No exame abdominal, a doente pode queixar-se de sensibilidade na parte inferior do abdómen (normalmente um sinal de endometrite) ou o útero pode ainda estar elevado (sinal de retenção da placenta). Exame do espéculo é importante para avaliar a quantidade de hemorragia e, ao mesmo tempo, deve ser recolhido um esfregaço vaginal alto.

Investigações

Se o doente estiver hemodinamicamente instável ou a sangrar muito, chame ajuda e siga as instruções algoritmo de reanimação. A reanimação deve ser iniciada antes de se estabelecer uma causa e o pessoal sénior deve ser envolvido o mais cedo possível.

Testes laboratoriais

Os testes laboratoriais adequados incluem:

• Hemograma completo
• Ureia e electrólitos
• Proteína C-Reactiva
• Perfil de coagulação
• Agrupar e guardar amostra
• Hemoculturas (se o doente for pirexica)

Exames imagiológicos

A ecografia pélvica pode ajudar no diagnóstico de retenção de tecido placentário.

Nota: O diagnóstico excessivo de retenção de tecido placentário na ecografia pode levar a uma intervenção cirúrgica desnecessária. No entanto, a ecografia tem um bom valor preditivo negativo e, por isso, é particularmente útil em excluindo um diagnóstico de retenção de tecido placentário.

Por Kristin Adkins et al [CC-BY 4.0], via Case Rep Emerg Med.

Fig 2 - Ecografia pélvica. Os produtos retidos são demonstrados pelas setas amarelas.

Gestão

A base do tratamento da HPP secundária é com antibióticos e uterotónicos:

• Antibióticos - normalmente uma combinação de ampicilina (clindamicina se for alérgico à penicilina) e metronidazol.
  • A gentamicina deve ser adicionada à combinação acima referida em casos de endomiometrite (útero sensível) ou sépsis evidente.
  • Nota: os regimes de antibióticos diferem de acordo com as diretrizes antimicrobianas do hospital local.
• Uterotónicos - Exemplos: syntocinon (oxitocina), syntometrine (oxitocina+ergometrina), carboprost (prostaglandina F2) e misoprostol (prostaglandina E1).

Medidas cirúrgicas deve ser realizada se houver hemorragia excessiva ou contínua (independentemente dos resultados da ecografia). Em caso de hemorragia contínua, a inserção de um cateter-balão no útero pode ser eficaz.

No caso de HPP secundária maciçaA gestão do projeto inclui quatro componentes, que devem ser realizados simultaneamente. Estas são: (i) comunicação, (ii) reanimação, (iii) monitorização e investigação (tal como descrito na secção de investigação) e (iv) paragem da hemorragia (com uterotónicos/medidas cirúrgicas, dependendo da causa suspeita).

Nota: Qualquer evacuação cirúrgica de produtos de conceção retidos comporta um risco elevado de perfuração uterina (uma vez que o útero fica mais mole e mais fino após o parto). Deve envolver um obstetra sénior no planeamento e realização da cirurgia.

Por Christopher Balogun-Lynch e Tahira Aziz Javaid [CC BY 3.0]

Fig 3 - Tamponamento com balão, uma intervenção cirúrgica de hemorragia grave na hemorragia secundária pós-parto.