Hémorragie secondaire du post-partum

Hémorragie secondaire du post-partum est défini comme un saignement vaginal excessif dans la période allant de 24 heures après l'accouchement à douze semaines après l'accouchement.

L'incidence globale de l'hémorragie secondaire du post-partum dans les pays développés est la suivante 0,47% - 1,44%.

Dans cet article, nous examinerons les facteurs de risque, les caractéristiques cliniques et la prise en charge de l'hémorragie secondaire du post-partum.

Étiologie et facteurs de risque

Les principales causes de l'hémorragie secondaire du post-partum sont les suivantes :

• Infection utérine - (connue sous le nom d'endométrite).
  • Les facteurs de risque comprennent la césarienne, la rupture prématurée des membranes et un travail de longue durée.
• Fragments ou tissus placentaires retenus
• Involution anormale du site placentaire (fermeture inadéquate et desquamation des artères spiralées au niveau du site d'attachement du placenta).
• Maladie trophoblastique (très rare).

Des antécédents personnels d'HPP secondaire sont un facteur prédictif important. 20-25%.

Williams, Am J. Obstet. and Gynecol. 22:664, 1931

Fig 1 - Involution du site placentaire ; l'occlusion physiologique et l'élimination des artères spiralées. Si ce processus est défectueux, il peut en résulter une HPP secondaire.

Caractéristiques cliniques

Le principal symptôme de l'hémorragie secondaire du post-partum est l'excès d'oxygène. saignements vaginaux. Contrairement aux HPP primaire (une affection aiguë nécessitant une prise en charge immédiate), l'hémorragie secondaire du post-partum n'est généralement pas aussi grave.

La patiente peut se plaindre de saignements intermittents pendant plusieurs jours après l'accouchement, avec de temps en temps une giclée de sang frais. Toutefois, dans environ 10% des cas, la patiente présentera des hémorragie massive - et cela peut rapidement conduire à un choc hypovolémique.

Les autres caractéristiques cliniques dépendent de la cause sous-jacente. Par exemple, les femmes atteintes de endométrite peuvent également présenter de la fièvre/des trigones, des douleurs abdominales basses ou des lochies nauséabondes (l'écoulement normal de l'utérus après l'accouchement).

À l'examen abdominal, la patiente peut se plaindre d'une sensibilité au niveau du bas-ventre (généralement un signe d'endométrite), ou l'utérus peut encore être haut (signe de rétention du placenta). Examen du spéculum est importante pour évaluer l'importance des saignements, et un écouvillon vaginal haut doit être prélevé en même temps.

Enquêtes

Si le patient est hémodynamiquement instable ou saigne abondamment, appelez les secours et suivez les instructions suivantes algorithme de réanimation. La réanimation doit être entamée avant d'en établir la cause, et le personnel d'encadrement doit être impliqué dès que possible.

Tests de laboratoire

Les tests de laboratoire appropriés sont les suivants

• Numération sanguine complète
• Urée et électrolytes
• Protéine C-Réactive
• Profil de coagulation
• Grouper et sauvegarder l'échantillon
• Hémocultures (si le patient est pyrétique)

Tests d'imagerie

A échographie pelvienne peut aider à diagnostiquer une rétention de tissu placentaire.

Remarque : le surdiagnostic de la rétention de tissu placentaire à l'échographie peut conduire à une intervention chirurgicale inutile. Cependant, l'échographie a une bonne valeur prédictive négative et est donc particulièrement utile dans les cas suivants à l'exclusion un diagnostic de rétention de tissu placentaire.

Par Kristin Adkins et al [CC-BY 4.0], via Case Rep Emerg Med.

Fig 2 - Échographie pelvienne. Les produits retenus sont indiqués par les flèches jaunes.

Gestion

Le traitement de base de l'HPP secondaire est constitué d'antibiotiques et d'utérotoniques :

• Antibiotiques - généralement une combinaison d'ampicilline (clindamycine en cas d'allergie à la pénicilline) et de métronidazole.
  • La gentamicine doit être ajoutée à la combinaison ci-dessus en cas d'endomyométrite (utérus sensible) ou septicémie manifeste.
  • Note : les régimes antibiotiques diffèrent selon les directives antimicrobiennes du Trust de l'hôpital local.
• Utéroniques - Les exemples incluent le syntocinon (ocytocine), la syntométrine (ocytocine+ergométrine), le carboprost (prostaglandine F2) et le misoprostol (prostaglandine E1).

Mesures chirurgicales doit être entrepris en cas d'hémorragie excessive ou continue (indépendamment des résultats de l'échographie). En cas d'hémorragie continue, l'insertion d'un cathéter à ballonnet dans l'utérus peut être efficace.

Dans le cas de HPP secondaire massiveLa gestion de l'environnement comprend quatre éléments, qui doivent être mis en œuvre simultanément. Ces mesures sont les suivantes : (i) la communication, (ii) la réanimation, (iii) la surveillance et l'investigation (comme décrit dans la section investigation) et (iv) l'arrêt de l'hémorragie (avec des utérotoniques/mesures chirurgicales, en fonction de la cause suspectée).

Remarque : toute évacuation chirurgicale des produits de conception retenus comporte un risque élevé de perforation utérine (l'utérus étant plus mou et plus mince après l'accouchement). Un obstétricien expérimenté doit participer à la planification et à l'exécution de l'opération.

Par Christopher Balogun-Lynch et Tahira Aziz Javaid [CC BY 3.0]

Fig 3 - Tamponade par ballonnet, une intervention chirurgicale en cas d'hémorragie grave dans le cadre d'une hémorragie post-partum secondaire.