L'hystérectomie est l'ablation chirurgicale de l'utérus. utérus. Il s'agit d'une procédure très courante, pratiquée pour diverses indications.
Dans cet article, nous verrons la classification, les indications et les complications d'une hystérectomie.
Classification
L'hystérectomie peut être classée en fonction de la quantité de tissu réséqué :
- Hystérectomie totale - l'ablation de l'utérus et du col de l'utérus.
- Hystérectomie sub-totale - l'ablation du corps de l'utérus uniquement, en laissant le col de l'utérus.
- Hystérectomie totale et salpingo-ovariectomie bilatérale - l'ablation de l'utérus, du col de l'utérus, des trompes de Fallope et des ovaires.
- Hystérectomie radicale - ablation de l'utérus et du col de l'utérus, des paramètres, d'une manchette vaginale et d'une partie ou de la totalité des trompes de Fallope.
- Cette procédure est pratiquée dans des cas sélectionnés de cancer du col de l'utérus.
- Les ovaires peuvent être enlevés ou laissés en place, en fonction de l'âge de la patiente.
Procédure
Il existe trois approches principales de l'hystérectomie. Les principes et les étapes de chaque approche sont les mêmes (mais dans un ordre différent).
- Abdominal - par une incision dans l'abdomen.
- Vaginale - par une incision dans la partie supérieure du vagin.
- Laparoscopie - par de petites incisions dans l'abdomen, à l'aide de laparoscopes et d'un manipulateur d'utérus.
Mobilisation doit être encouragée dès que possible. La sortie se fait généralement au bout de 1 à 2 jours pour les hystérectomies vaginales et laparoscopiques, et de 2 à 5 jours pour les hystérectomies abdominales (en fonction du type d'incision - le séjour est généralement plus long en cas d'incision médiane).
Hystérectomie abdominale
Un hystérectomie abdominale peut être pratiquée par une incision transversale basse ou par une incision médiane. Cela dépend de l'indication et de la taille de l'utérus - par exemple, un gros utérus fibroïde peut nécessiter une incision médiane.
Les étapes d'une hystérectomie totale simple, après ouverture de l'abdomen, sont les suivantes :
- Les ligaments ronds sont divisés.
- Si les trompes et les ovaires doivent être enlevés, les ligaments infundibulo-pelviens sont ligaturés et attachés (les uretères doivent être identifiés en premier).
- Le pli péritonéal utéro-vésical est divisé et la vessie est réfléchie vers le bas, au-delà du col de l'utérus.
- Le tissu paramétrial est divisé.
- Les vaisseaux utérins sont ligaturés et attachés.
- Le tissu paracervical et les ligaments utéro-sacrés sont ligaturés et attachés.
- Le vagin est ouvert et l'utérus et le col de l'utérus sont retirés.
- Le vagin est généralement refermé à l'aide d'un fil de suture résorbable.
- L'hémostase est confirmée au niveau de tous les pédicules.
- L'abdomen est fermé.
Hystérectomie laparoscopique
Les étapes ci-dessus sont identiques pour un total de laparoscopique hystérectomie, sauf que l'intervention est réalisée à travers plusieurs très petites incisions, à l'aide d'un laparoscope et d'instruments laparoscopiques. Le prélèvement (utérus, col +/- trompes et ovaires) est effectué par le vagin.
L'énergie bipolaire peut être utilisée pour coagulation des vaisseaux sanguins avec des ciseaux pour la dissection, ou des dispositifs énergétiques plus modernes peuvent être utilisés. La voûte vaginale peut être fermée par laparoscopie ou par voie vaginale. Elle peut également être réalisée à l'aide d'une plate-forme robotisée (disponible dans certaines régions du Royaume-Uni).
A anesthésie générale est nécessaire pour l'hystérectomie abdominale et laparoscopique.
Fig 2 - A) Principes d'une hystérectomie laparoscopique, B) Extraction transvaginale de l'utérus lors d'une hystérectomie laparoscopique totale.
Hystérectomie vaginale
Dans le cas d'une hystérectomie vaginale, aucune incision abdominale n'est pratiquée et l'intervention est entièrement réalisée par le vagin.
Les étapes sont les suivantes :
- L'anesthésie locale est infiltrée autour du col de l'utérus (devant et derrière, pas latéralement).
- Une incision circonférentielle est pratiquée autour du col de l'utérus.
- La vessie est disséquée du col de l'utérus et réfléchie vers le haut.
- Le péritoine antérieur est ouvert en coupant le pli péritonéal utéro-vésical.
- La pochette de Douglas est ouverte.
- Les ligaments utéro-sacrés sont ligaturés et attachés.
- Les artères utérines sont ligaturées et attachées.
- Les ligaments ronds sont ligaturés et attachés.
- Les trompes et les ovaires peuvent être prélevés dans ce pédicule ou conservés.
- L'utérus et le col de l'utérus sont enlevés.
- Le vagin est normalement fermé ou les bords sont suturés pour assurer l'hémostase.
- Les ligaments utéro-sacrés peuvent être fixés à la partie supérieure du vagin pour éviter le prolapsus de la voûte vaginale.
L'hystérectomie vaginale peut être pratiquée sous anesthésie régionale (rachis/ péridurale). Une anesthésie générale n'est pas nécessaire.
Indications
A hystérectomie a un certain nombre d'indications possibles. Les indications suivantes sont les plus courantes, mais la liste n'est pas exhaustive :
- Saignements menstruels abondants
- Douleurs pelviennes
- Prolapsus utérin (hystérectomie vaginale)
- Malignité gynécologique (généralement ovarienne, utérine ou cervicale)
- Chirurgie de réduction des risques, généralement en cas de mutations BRCA 1 ou 2, ou de syndrome de Lynch.
L'hystérectomie peut également être pratiquée pour sauver la vie dans les cas suivants hémorragie post-partum majeure.
Complications
L'hystérectomie peut entraîner certaines complications. Comme pour toute intervention chirurgicale, les complications générales comprennent le risque de hémorragieLes risques sont les suivants : infection et douleur. Il existe également un risque d'anesthésie générale.
Les complications spécifiques de l'hystérectomie sont les suivantes :
- Lésion de la vessie et/ou de l'uretère (sept femmes sur 1000) et/ou perturbation à long terme de la fonction vésicale (rare).
- Lésion de l'intestin : quatre femmes sur 10 000 (rare)
- Hémorragie nécessitant une transfusion sanguine, 23 femmes sur 1 000 (fréquent)
- Retour au théâtre pour cause d'hémorragie/déhiscence de la plaie, etc. : sept femmes sur 1000 (peu fréquent)
- Abcès/infection pelvienne : deux femmes sur 1000 (peu fréquent)
- Thrombose veineuse ou embolie pulmonaire, quatre femmes sur 1000 (peu fréquent)
- Risque de décès dans les 6 semaines, 32 femmes sur 100 000 (rare). Les principales causes de décès sont l'embolie pulmonaire et les maladies cardiaques.
Si les ovaires sont conservés, la ménopause peut survenir plus tôt (de 1 à 2 ans) en raison d'une modification de l'irrigation sanguine des ovaires.
Fig 3 - Coupe sagittale du bassin féminin. Notez la relation anatomique étroite entre la vessie et l'intestin et l'utérus. L'endommagement de ces structures est une complication de l'hystérectomie.
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