Les verrues génitales sont des excroissances épithéliales ou muqueuses bénignes causées par l'ADN le virus du papillome humain (HPV). Le VPH est l'infection virale sexuellement transmissible la plus répandue, mais on s'attend à ce que les taux diminuent à la suite de l'introduction du vaccin contre le VPH.
Dans cet article, nous aborderons la physiopathologie de l'HPV, ses caractéristiques cliniques, les investigations et les traitements disponibles.
Physiopathologie
Il existe plus de 100 types de virus du papillome humain, responsables de différents types de verrues. Plus de 40 types de HPV ont été associés aux verrues anogénitales (condylomes acuminés). HPV6 et HPV11 sont responsables d'environ 90% des cas.
Les infections par le HPV entraînant des verrues génitales sont principalement se propage par contact cutané pendant les rapports sexuels vaginaux et anaux, mais la pénétration n'est pas nécessaire pour la transmission. Il est important de noter que les préservatifs ne protègent pas totalement contre le papillomavirus, car ils ne couvrent pas toute la peau, par exemple l'intérieur des cuisses. Dans de rares cas, le virus peut être transmis de la main aux organes génitaux, lors de rapports sexuels oraux et au nouveau-né lors de l'accouchement.
Après l'infection, le virus pénètre la barrière épithéliale et infecte les kératinocytes basaux. À l'intérieur du kératinocyte, le virus se réplique, ce qui entraîne une multiplication du kératinocyte et cette croissance rapide se manifeste par des lésions.
HPV oncogène
Certains types de HPV présentent un risque élevé et peuvent entraîner des lésions précancéreuses. Une infection persistante par ces types à haut risque peut entraîner un cancer de la vulve, du vagin, du col de l'utérus et de l'anus.
Presque tous les cas de cancer du col de l'utérus sont liés au VPH, avec HPV16 et HPV18 représentant 70% des cas. Il est généralement détecté lorsqu'une femme présente des résultats de test anormaux indiquant des changements cellulaires anormaux à la suite d'un dépistage du cancer du col de l'utérus. Les HPV 6 et 11 sont des types à faible risque et ne sont pas associés au cancer.
Facteurs de risque
Les facteurs de risque suivants sont généralement associés au VPH, certains étant communs à de nombreuses autres IST.
- Âge précoce du premier rapport sexuel
- Partenaires multiples
- Immunosuppression
- Fumer
- Diabète associé à la persistance des verrues
Fig 1 - Verrues génitales féminines
Caractéristiques cliniques
La plupart des infections à HPV sont asymptomatiques, n'entraînent pas de lésions et disparaissent spontanément. Les hommes et les femmes symptomatiques peuvent présenter des verrues affectant le pénis, le scrotum, la vulve, l'intérieur du vagin, le col de l'utérus, la peau périanale ou l'intérieur de l'anus. Cela peut se produire des semaines, des mois ou des années après l'infection initiale. Les lésions sont généralement indolores, ce sont des excroissances charnues qui peuvent être molles ou dures et qui peuvent être uniques ou multiples. Occasionnellement, les verrues peuvent provoquer une irritation ou une inflammation.
Les types de HPV liés aux lésions anogénitales peuvent également être responsables de lésions extra-génitales affectant la cavité buccale, le larynx, les conjonctives et la cavité nasale.
Diagnostics différentiels
- Papillomatose vestibulaire : projections de l'épithélium vestibulaire ou des petites lèvres (non virale et non sexuellement transmissible). L'application d'acide acétique ne modifie pas leur couleur - les lésions HPV deviennent blanchâtres.
- Molluscum contagiosum : infection virale provoquant de petites papules fermes et surélevées sur la peau.
Bien que les verrues anogénitales soient relativement faciles à diagnostiquer par examen, les patients devraient se voir proposer un dépistage complet des IST en raison de la possibilité de co-infection et des signes et symptômes communs aux différentes IST.
Enquêtes
Le diagnostic est généralement établi à partir de l'examen des organes génitaux et de la peau périanale, où les petites lésions peuvent nécessiter un grossissement à l'aide d'un colposcope. Une proctoscopie peut s'avérer nécessaire en cas de présence de verrues autour de la marge anale ou de symptômes tels qu'une irritation ou un saignement. Les femmes peuvent également avoir besoin d'un examen au spéculum vaginal pour vérifier la présence de verrues internes.
Une biopsie peut être nécessaire pour les lésions atypiques et les lésions néoplasiques intraépithéliales suspectes.
Gestion
Le traitement n'est pas toujours nécessaire et les lésions disparaîtront très probablement spontanément avec le temps, en particulier pendant la période post-partum. Le traitement des lésions visibles peut prendre plusieurs mois et le choix du traitement dépend de la morphologie, du nombre et de la localisation des verrues.
Traitements topiques :
- Podophyllotoxine : application deux fois par jour pendant 3 jours suivis de 4 jours de repos (4-5 cycles)
- Amas de petites verrues, meilleur pour les lésions non kératinisées
- Imiquimod : appliquer 3 fois par semaine et laver après 6-10 heures (jusqu'à 16 semaines)
- Verrues plus grandes, en particulier les verrues kératinisées
- Catephen® : appliqué 3 fois par jour (jusqu'à 16 semaines)
- Pas vraiment utilisé au Royaume-Uni
- Acide trichloracétique : appliqué une fois par semaine par un professionnel de la santé
- Pas vraiment utilisé au Royaume-Uni
Les traitements topiques peuvent affaiblir les préservatifs en latex. Ils sont également contre-indiqués pendant la grossesse et l'allaitement et peuvent provoquer une inflammation locale.
Ablation physique :
- Excision : ablation chirurgicale sous anesthésie locale
- Verrues pédonculées/grandes ou petites verrues dures accessibles
- Cryothérapie : congélation à l'aide d'azote liquide généralement répétée chaque semaine (envisager un autre traitement en l'absence de réponse après 4 semaines)
- Multiples petites verrues
- Électrochirurgie : l'excision permet d'enlever la plus grande partie de la verrue, puis un courant électrique passe à travers une boucle métallique pressée contre la verrue pour enlever toute partie restante.
- Verrues de grande taille qui n'ont pas répondu au traitement topique
- Chirurgie au laser : un laser est utilisé pour brûler les verrues sous anesthésie locale ou générale.
- Verrues difficiles d'accès, par exemple à l'intérieur de l'anus
Un changement de thérapie est recommandé si la réponse au traitement est <50% après 4-5 semaines (8-12 pour l'Imiquimod).
Fig 2 - Organigramme BASHH pour la prise en charge des verrues anogénitales chez les femmes.
Fig 3 - Organigramme BASHH pour la prise en charge des verrues anogénitales chez l'homme.
Pour une prise en charge détaillée des verrues anogénitales, voir la rubrique Lignes directrices nationales de BASHH UK.
Vaccination
Au Royaume-Uni, le vaccin contre le papillomavirus est proposé à toutes les filles âgées de 12 à 13 ans. Introduit en 2008, le vaccin protégeait à l'origine contre les types de HPV à haut risque 16 et 18, mais depuis 2012, le vaccin Gardasil® protège également contre les types de HPV les plus courants 6 et 11. Le vaccin est plus efficace s'il est administré avant le premier contact sexuel. On fait valoir que la vaccination des femmes ne protégera pas nécessairement les hommes et que l'immunité collective ne s'appliquera pas aux hommes ayant des relations sexuelles avec d'autres hommes. Dans certains pays, Gardasil est administré à la fois aux hommes et aux femmes.
Le papillomavirus pendant la grossesse
Le VPH n'est pas associé à une fausse couche, à une naissance prématurée ou à d'autres complications de la grossesse. Toutefois, en raison des changements hormonaux associés à la grossesse, les verrues génitales peuvent se multiplier ou s'étendre. Le traitement vise à réduire le nombre de lésions afin de limiter l'exposition du nouveau-né lors de l'accouchement. Pendant la grossesse, la podophyllotoxine et l'imiquimod ne sont pas recommandés et les méthodes d'ablation physique sont préférables.
Le risque de transmission au nouveau-né pendant l'accouchement est extrêmement faible. Si le bébé est infecté, le système immunitaire élimine généralement le virus, mais dans de rares cas, il peut développer une papillomatose respiratoire, c'est-à-dire des verrues génitales qui se développent dans la gorge.
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