Fausses couches à répétition

Fausses couches à répétition Le Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (Collège royal des obstétriciens et gynécologues) la définit comme suit la survenue de trois grossesses consécutives ou plus qui se terminent par une fausse couche du fœtus avant la 24e semaine de gestation'.

Elle touche 1-2% des femmes en âge de procréer. Les impact psychologique de fausses couches à répétition est souvent pénible, et ces femmes ont besoin d'un soutien et de soins considérables.

Dans cet article, nous examinerons les causes, les investigations et la prise en charge des fausses couches à répétition.

Étiologie

Plusieurs facteurs ont été associés aux fausses couches à répétition, tels que les maladies systémiques, les défauts anatomiques et les anomalies chromosomiques.

Cependant, nombre de ces associations sont faibles et la cause des fausses couches récurrentes n'est pas identifiée chez la majorité des femmes.

Syndrome des antiphospholipides

Syndrome des antiphospholipides se réfère à l'association entre les anticorps antiphospholipides et la thrombose vasculaire ou l'échec/les complications de la grossesse.

Elle est présente chez 15% des femmes souffrant de fausses couches à répétition. Chez ces femmes, le taux de naissances vivantes en l'absence d'intervention pharmacologique est aussi bas que 10%.

Facteurs génétiques

Deux facteurs génétiques majeurs contribuent au risque de fausses couches à répétition :

• Réarrangements chromosomiques parentaux - Dans environ 2-5% des couples présentant des fausses couches à répétition, l'un des partenaires est porteur d'une translocation chromosomique réciproque équilibrée ou robertsonienne.
  • Elles sont phénotypiquement normales, mais leurs grossesses présentent un risque accru de fausse couche, en raison d'un déséquilibre chromosomique.

• Anomalies chromosomiques embryonnaires - En cas de perte de grossesse récurrente, les anomalies chromosomiques de l'embryon représentent 30-57% des fausses couches ultérieures.

Par TeachMeSeries Ltd (2025)

Fig 1 - Le caryotype réalisé sur les produits de la conception montre la trisomie 21, une anomalie génétique embryonnaire qui constitue un facteur de risque important de fausse couche.

Facteurs endocriniens

Le diabète sucré et les maladies thyroïdiennes ont tous deux été associés à des fausses couches (à moins qu'ils ne soient bien contrôlés). En effet, un taux élevé de HBA1c au moment de la conception est liée à un risque accru de fausse couche et de malformation du fœtus.

Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) est également associé à un risque accru de fausse couche. Bien que le mécanisme exact ne soit pas clair, il pourrait être dû à une combinaison de résistance à l'insuline, d'hyperinsulinémie et d'hyperandrogénie.

Facteurs anatomiques

Les anomalies structurelles de l'appareil reproducteur féminin sont un facteur reconnu de fausses couches à répétition. Elles comprennent

• Malformations utérines - comme l'utérus septal, bicornu ou acutique.
• Faiblesse cervicale - lorsque le col de l'utérus commence à s'effacer et à se dilater avant que la grossesse n'arrive à terme. L'histoire caractéristique est celle d'une fausse couche du deuxième trimestre précédée d'une rupture spontanée des membranes ou d'une dilatation indolore du col de l'utérus.
• Anomalies acquises de l'utérus - comme les adhérences (syndrome d'Asherman) ou les fibromes.

Agents infectieux

Toute infection grave entraînant une bactériémie ou une virémie peut provoquer une fausse couche sporadique, en particulier en cas de pyrexie.

Cependant, l'infection est une cause rare de fausse couche à répétition, car il est peu probable qu'elle persiste sans signes ou symptômes entre les épisodes de grossesse.

Vaginose bactérienne au cours du premier trimestre de la grossesse est un facteur de risque de fausse couche au cours du deuxième trimestre. Certaines personnes y sont prédisposées, c'est pourquoi il convient de procéder à un dépistage au cours du premier trimestre et de prévoir un traitement (le cas échéant).

Thrombophilies héréditaires

Les thrombophilies héréditaires comprennent le facteur V de Leiden, la mutation du gène de la prothrombine et la thrombose. carences en protéines C/S et l'antithrombine III. Elles sont plus fortement associées à la perte de grossesse du deuxième trimestre, le mécanisme présumé étant la thrombose de la circulation utéroplacentaire.

Par TeachMeSeries Ltd (2025)

Fig 2 - Le système vasculaire du placenta. La thrombose utéroplacentaire (secondaire à des thrombophilies héréditaires ou au syndrome d'immunodéficience acquise) serait à l'origine de certaines pertes de grossesse au cours du deuxième trimestre.

Enquêtes

Tests sanguins

• Anticorps antiphospholipides - pour le diagnostic du SAP, la femme doit obligatoirement présenter deux tests positifs à au moins 12 semaines d'intervalle pour l'anticoagulant lupique, les anticorps anticardiolipine ou les anticorps anti-B2-glycoprotéine.
• Dépistage de la thrombophilie héréditaire - y compris le facteur V Leiden, la mutation du gène de la prothrombine et le déficit en protéine S.

Tests génétiques (caryotypage)

• Analyse cytogénétique - Il permet de rechercher d'éventuelles anomalies chromosomiques. Il est effectué sur le les produits de conception de la troisième fausse couche et des suivantes.
• Caryotypage du sang périphérique des parents - indiqué lorsque les tests effectués sur les produits de la conception révèlent une anomalie chromosomique structurelle déséquilibrée. Il est pratiqué sur les deux partenaires.

Imagerie

• Échographie pelvienne - utilisé pour évaluer l'anatomie de l'utérus.
  • Si des anomalies utérines sont suspectées, des examens complémentaires peuvent être nécessaires pour confirmer le diagnostic, au moyen d'une hystéroscopie, d'une laparoscopie ou d'une échographie pelvienne tridimensionnelle.

Remarque : il n'existe pas de test permettant de démontrer la faiblesse du col de l'utérus. La longueur du col peut être mesurée par échographie, mais cela n'équivaut pas à la force.

Par TeachMeSeries Ltd (2025)

Fig 3 - Exemples d'anomalies structurelles utérines. A - Adhérences intra-utérines, visibles à l'hystéroscopie. B- Fibromes utérins, visibles à la laparoscopie.

Gestion

Toutes les femmes souffrant de pertes de grossesse récurrentes doivent être orientées vers un spécialiste. clinique des fausses couches récurrentes. Leur prise en charge dépend de la cause sous-jacente.

Anomalies génétiques

Les couples dont le caryotype parental est anormal doivent être orientés vers un médecin. généticien clinique.

Le conseil génétique offrira au couple un pronostic sur le risque de futures grossesses et la possibilité de études chromosomiques familiales. Les options de reproduction comprennent alors la poursuite d'une grossesse naturelle (avec ou sans diagnostic prénatal), le don de gamètes et l'adoption.

Les femmes souffrant de fausses couches récurrentes inexpliquées se voient parfois proposer dépistage génétique préimplantatoire avec un traitement de fécondation in vitro. Toutefois, il n'a pas été démontré que cela avait une incidence sur le nombre de naissances vivantes.

Anomalies anatomiques

Il n'existe actuellement aucune étude randomisée publiée permettant d'évaluer les avantages de la correction chirurgicale des anomalies utérines, comme la résection de la cloison utérine, sur l'issue de la grossesse.

Dans certains cas de faiblesse cervicale, cerclage cervical (où une suture est utilisée pour fermer le col de l'utérus) peut être indiquée :

• Mauvais antécédents obstétricaux (≥3x 2^nd pertes au cours du trimestre).
• Raccourcissement de la longueur du col à l'USS (<25mm avant 24/40 et 2^nd trimestre).
• Femmes symptomatiques présentant une dilatation prématurée du col de l'utérus et des membranes fœtales exposées dans le vagin.

Les complications du cerclage du col de l'utérus comprennent les saignements, rupture de la membraneet de stimuler les contractions utérines. Par conséquent, une telle décision doit être prise avec la participation d'un responsable et en conseillant soigneusement la femme.

Les femmes ayant des antécédents de fausse couche au deuxième trimestre et suspectées de faiblesse cervicale qui n'ont pas subi de cerclage du col de l'utérus peuvent se voir proposer un traitement en série. surveillance échographique du col de l'utérus.

Par Deb et al [CC BY 4.0], via ISRN Obstet Gynecol.

Fig 4 - Cerclage du col de l'utérus, où une suture est utilisée pour fermer le col de l'utérus.

Thrombophilies et syndrome des antiphospholipides

Les femmes avec deuxième-Une fausse couche au premier trimestre associée à des thrombophilies héréditaires peut avoir un meilleur taux de naissance vivante avec un taux de mortalité plus élevé. traitement à l'héparine pendant la grossesse.

Traitement avec aspirine à faible dose et héparine doit être envisagée chez les femmes enceintes atteintes du syndrome des antiphospholipides. L'anticoagulation empirique n'a pas sa place chez les patients n'ayant pas reçu de diagnostic de SAPL.