Poronienie nawracające jest definiowany przez Royal College of Obstetricians and Gynaecologists jako "wystąpienie trzech lub więcej następujących po sobie ciąż zakończonych poronieniem płodu przed 24 tygodniem ciąży".'.
Występuje u 1-2% kobiet w wieku rozrodczym. The wpływ psychologiczny nawracających poronień jest często niepokojące, a kobiety te wymagają znacznego wsparcia i opieki.
W tym artykule przyjrzymy się przyczynom, badaniom i postępowaniu w przypadku nawracających poronień.
Etiologia
Z nawracającymi poronieniami wiąże się kilka czynników, takich jak choroby ogólnoustrojowe, wady anatomiczne i nieprawidłowości chromosomalne.
Jednak wiele z tych powiązań jest słabych - a przyczyna nawracających poronień pozostaje niezidentyfikowana u większości kobiet.
Zespół antyfosfolipidowy
Zespół antyfosfolipidowy odnosi się do związku między przeciwciałami antyfosfolipidowymi a zakrzepicą naczyniową lub niewydolnością ciążową/powikłaniami.
Występuje u 15% kobiet z nawracającymi poronieniami. U tych kobiet wskaźnik żywych urodzeń, u których nie zastosowano interwencji farmakologicznej, wynosił zaledwie 10%.
Czynniki genetyczne
Istnieją dwa główne czynniki genetyczne przyczyniające się do ryzyka nawracających poronień:
- Rodzicielskie rearanżacje chromosomalne - U około 2-5% par z nawracającymi poronieniami jeden z partnerów jest nosicielem zrównoważonej wzajemnej lub Robertsonowskiej translokacji chromosomalnej.
- Są one fenotypowo normalne, ale ich ciąże są obarczone zwiększonym ryzykiem poronienia z powodu niezrównoważonego układu chromosomów.
- Embrionalne nieprawidłowości chromosomalne - W przypadku nawracającej utraty ciąży, nieprawidłowości chromosomalne zarodka odpowiadają za 30-57% kolejnych poronień.
Rys. 1 - Kariotypowanie wykonane na produktach poczęcia, wykazujące trisomię 21 - nieprawidłowość genetyczną zarodka, która jest silnym czynnikiem ryzyka poronienia.
Czynniki endokrynologiczne
Cukrzyca i choroby tarczycy są związane z poronieniem (o ile nie są dobrze kontrolowane). Rzeczywiście, wysoka HBA1c w momencie poczęcia wiąże się ze zwiększonym ryzykiem poronienia i wad rozwojowych płodu.
Zespół policystycznych jajników (PCOS) wiąże się również ze zwiększonym ryzykiem poronienia. Chociaż dokładny mechanizm pozostaje niejasny, jest to prawdopodobnie spowodowane połączeniem insulinooporności, hiperinsulinemii i hiperandrogenemii.
Czynniki anatomiczne
Nieprawidłowości strukturalne żeńskiego układu rozrodczego są uznanym czynnikiem nawracających poronień. Obejmują one:
- Wady rozwojowe macicy - takie jak macica przegrodowa, dwurożna lub dwurożna.
- Osłabienie kręgosłupa szyjnego - poronienie w drugim trymestrze ciąży, w którym szyjka macicy zaczyna zanikać i rozwierać się, zanim ciąża osiągnie termin. Charakterystyczną historią jest poronienie w drugim trymestrze ciąży poprzedzone spontanicznym pęknięciem błon płodowych lub bezbolesnym rozszerzeniem szyjki macicy.
- Nabyte nieprawidłowości macicy - takich jak zrosty (zespół Ashermana) lub mięśniaki macicy.
Czynniki zakaźne
Każda ciężka infekcja powodująca bakteriemię lub wiremię może prowadzić do sporadycznego poronienia, zwłaszcza jeśli występuje gorączka.
Infekcja jest jednak rzadką przyczyną nawracających poronień, ponieważ jest mało prawdopodobne, aby utrzymywała się bez oznak lub objawów między epizodami ciąży.
Bakteryjne zapalenie pochwy w pierwszym trymestrze ciąży jest czynnikiem ryzyka poronienia w drugim trymestrze ciąży. Niektóre osoby są do tego predysponowane, dlatego należy zapewnić badania przesiewowe w pierwszym trymestrze ciąży i leczenie (w razie potrzeby).
Wrodzone trombofilie
Wrodzone trombofilie obejmują czynnik V Leiden, mutację genu protrombiny i trombofilię. niedobory białka C/S i antytrombiny III. Są one silniej związane z utratą ciąży w drugim trymestrze ciąży, a przypuszczalnym mechanizmem jest zakrzepica krążenia maciczno-łożyskowego.
Ryc. 2 - Układ naczyniowy łożyska. Uważa się, że zakrzepica maciczno-łożyskowa (wtórna do dziedzicznych trombofilii lub APS) jest przyczyną niektórych przypadków utraty ciąży w drugim trymestrze.
Czynniki ryzyka
Epidemiologia poronień nawracających została dobrze poznana. Czynniki ryzyka obejmują:
- Podwyższony wiek matki - następuje spadek zarówno liczby, jak i jakości pozostałych oocytów. Zaawansowany wiek ojca (>40 lat) również został zidentyfikowany jako czynnik ryzyka poronienia, ale jego przyczyna jest mniej poznana. Według samego wieku, ryzyko poronienia w wieku 20 lat wynosi 11%, wzrastając do 25% w wieku 35-39 lat. Ryzyko wzrasta do 51% w wieku 40-44 lat i 93% w wieku powyżej 45 lat.
- Liczba wcześniejszych poronień - niezależnym czynnikiem ryzyka nawracającej utraty ciąży. Ryzyko kolejnego poronienia wzrasta po każdej kolejnej utracie ciąży, osiągając około 40% po trzech kolejnych utratach ciąży. Wcześniejsze żywe urodzenie nie wyklucza wystąpienia poronienia nawracającego u kobiety.
- Styl życia - Palenie papierosów przez matkę, umiarkowane lub duże spożycie alkoholu i spożycie kofeiny były związane ze zwiększonym ryzykiem poronienia samoistnego w sposób zależny od dawki. Jednak obecne dowody są niewystarczające, aby potwierdzić ten związek.
Dochodzenia
Badania krwi
- Przeciwciała antyfosfolipidowe - Aby zdiagnozować APS, kobieta musi mieć dwa pozytywne testy w odstępie co najmniej 12 tygodni na antykoagulant toczniowy, przeciwciała antykardiolipinowe lub przeciwciała anty-B2-glikoproteinowe.
- Badanie przesiewowe w kierunku dziedzicznej trombofilii - w tym czynnik V Leiden, mutacja genu protrombiny i niedobór białka S.
Testy genetyczne (kariotypowanie)
- Analiza cytogenetyczna - Badanie to sprawdza wszelkie nieprawidłowości chromosomalne. Jest ono wykonywane na produkty poczęcia trzeciego i kolejnych poronień.
- Kariotypowanie krwi obwodowej rodziców - Wskazany, gdy badanie produktów poczęcia wykazuje niezrównoważoną strukturalną nieprawidłowość chromosomalną. Badanie wykonuje się u obojga partnerów.
Obrazowanie
- Badanie ultrasonograficzne miednicy - używany do oceny anatomii macicy.
- Jeśli podejrzewa się anomalie macicy, konieczne może być przeprowadzenie dalszych badań w celu potwierdzenia diagnozy za pomocą histeroskopii, laparoskopii lub trójwymiarowego USG miednicy.
Uwaga: Nie ma testu, który wykazałby osłabienie szyjki macicy. Długość szyjki macicy można zmierzyć za pomocą ultradźwięków, ale nie jest to równoznaczne z jej siłą.
Ryc. 3 - Przykłady nieprawidłowości strukturalnych macicy. A - Zrosty wewnątrzmaciczne, widoczne w histeroskopii. B - Mięśniaki macicy widoczne w laparoskopii.
Zarządzanie
Wszystkie kobiety z nawracającą utratą ciąży powinny zostać skierowane do specjalisty. klinika poronień nawracających. Postępowanie w takich przypadkach zależy od przyczyny.
Nieprawidłowości genetyczne
Pary z nieprawidłowym kariotypem rodzicielskim powinny zostać skierowane do genetyk kliniczny.
Poradnictwo genetyczne zaoferuje parze prognozę ryzyka przyszłych ciąż oraz możliwość rodzinne badania chromosomów. Opcje reprodukcyjne będą wówczas obejmować dalszą naturalną ciążę (z lub bez testu diagnostyki prenatalnej), dawstwo gamet i adopcję.
Kobietom z niewyjaśnionymi poronieniami nawracającymi czasami oferuje się genetyczne badania preimplantacyjne z zapłodnieniem in vitro. Nie wykazano jednak, aby miało to jakikolwiek wpływ na wskaźnik żywych urodzeń.
Nieprawidłowości anatomiczne
Obecnie nie ma opublikowanych randomizowanych badań oceniających korzyści z chirurgicznej korekty anomalii macicy, takich jak resekcja przegrody macicy, na wyniki ciąży.
W niektórych przypadkach osłabienia kręgosłupa szyjnego, szyjka macicy (gdzie szew jest używany do zamknięcia szyjki macicy) może być wskazany:
- Wcześniejszy zły wywiad położniczy (≥3x 2i straty w trymestrze).
- Skrócenie długości szyjki macicy w USS (<25 mm przed 24/40 i poprzednie 2i utrata trymestru).
- Objawowe kobiety z przedwczesnym rozwarciem szyjki macicy i odsłoniętymi błonami płodowymi w pochwie.
Powikłania szyjki macicy obejmują krwawienie, pęknięcie membranyi stymulowanie skurczów macicy. W związku z tym taka decyzja powinna zostać podjęta przy zaangażowaniu starszego personelu i starannym doradztwie dla kobiety.
Kobietom, u których w przeszłości wystąpiło poronienie w drugim trymestrze ciąży i podejrzewa się osłabienie szyjki macicy, a które nie zostały poddane cewnikowaniu szyjki macicy, można zaproponować seryjne leczenie. nadzór sonograficzny szyjki macicy.
Ryc. 4 - Zamknięcie szyjki macicy za pomocą szwu.
Trombofilie i zespół antyfosfolipidowy
Kobiety z drugi-poronienie w trymestrze ciąży związane z dziedziczną trombofilią może mieć lepszy wskaźnik żywych urodzeń z terapia heparyną podczas ciąży.
Leczenie za pomocą aspiryna w małej dawce z heparyną należy rozważyć u kobiet w ciąży z zespołem antyfosfolipidowym. Nie ma roli dla empirycznej antykoagulacji u pacjentów bez rozpoznania APS.
Podsumowanie
- Znaczna część osób z nawracającymi poronieniami pozostaje niewyjaśniona i powinna zostać skierowana do specjalisty. klinika poronień nawracających.
- Kobiety powinny być badane pod kątem zespołu antyfosfolipidowego i dziedzicznych trombofilii. A USG miednicy jest konieczne.
- Analiza cytogenetyczna na produktach poczęcia powinny być również przeprowadzane w przypadku kolejnych strat ciąży.
- Kobiety z APS zaleca się przedporodowe podawanie niskich dawek aspiryny i heparyny.
- Leczenie heparyną jest również rozważane u kobiet z poronieniem w drugim trymestrze ciąży związanym z dziedziczne trombofilie.
- Cewnikowanie szyjki macicy może być wskazany u niektórych kobiet i osób starszych, przy czym zaleca się staranne doradztwo, ponieważ korzyści nie są do końca jasne.
Polish 
English 
French 
German 
Portuguese 
Spanish