Niepłodność żeńska

Brytyjskie Towarzystwo Płodności definiuje niepłodność jako "chorobę układu rozrodczego definiowaną jako niemożność zajścia w ciążę po co najmniej 12 miesiącach regularnego uprawiania seksu bez zabezpieczenia (bez antykoncepcji) przez mężczyznę i kobietę". 

W tym artykule dokonamy przeglądu feniepłodność spowodowana czynnikiem męskim.

Przyczyny niepłodności żeńskiej

Przyczyny można ogólnie podzielić na następujące kategorie:

1. Zaburzenia owulacji - Najczęstsza przyczyna niepłodności u kobiet
2. Przyczyny jajowodów
3. Przyczyny maciczne/otrzewnowe
4. Inne przyczyny

Zaburzenia owulacji

WHO sklasyfikowała zaburzenia owulacji w 3 kategoriach:

• Grupa Iniewydolność przysadki podwzgórzowej (10%)
  • Brak miesiączki w podwzgórzu - może być spowodowany niską masą ciała/nadmiernym wysiłkiem fizycznym.
  • Hipogonadyzm hipogonadotropowy, np. spowodowany zespołem Kallmanna
• Grupa II: podwzgórze-przysadka-jajnik (85%)
  • Głównie PCOS
• Grupa III: niewydolność jajników (4-5%)
  • Hipogonadyzm hipergonadotropowy

Przyczyny jajowodów

• Zapalenie narządów miednicy mniejszej (PID) - Więcej informacji można znaleźć w naszym artykule na temat PID
• Endometrioza
• Poprzednia sterylizacja

Przyczyny maciczne + otrzewnowe

• Endometrioza
• Wcześniejsze operacje w obrębie miednicy (tworzenie się zrostów, w tym wewnątrzmacicznych)
• Mięśniaki macicy
• Anomalie macicy
• Czynniki związane z szyjką macicy

 Inne

• Niewyjaśnione
• Czynniki genetyczne
• Czynniki immunologiczne i choroby ogólnoustrojowe
• Leki: chemioterapia i środki cytotoksyczne
• Czynniki związane ze stylem życia: palenie tytoniu, nadmierne spożywanie alkoholu, otyłość

Badania w podstawowej opiece zdrowotnej

Badania należy rozpocząć po 1 roku u par, u których nie doszło do poczęcia pomimo regularnych stosunków płciowych bez zabezpieczenia (co 2-3 dni).

• Progesteron w środkowej fazie lutealnej - do oceny owulacji
  • Pomiar na 7 dni przed spodziewaną miesiączką (tj. 21. dzień 28-dniowego cyklu)
• Badania przesiewowe w kierunku chlamydii
• Badanie podatności na różyczkę
• Można rozważyć następujące badania:
  • Progesteron w surowicy u kobiet z przedłużającymi się nieregularnymi cyklami miesiączkowymi
  • Gonadotropiny u kobiet z nieregularnymi cyklami miesiączkowymi - FSH i LH - może pomóc zidentyfikować zaburzenia owulacji
  • Testy czynności tarczycy jeśli objawy są sugestywne
  • Prolaktyna jeśli objawy sugerują zaburzenia owulacji, guza przysadki lub istnieją dowody na mlekotok

Skierowanie do opieki wtórnej 

Konkretne kryteria skierowania można znaleźć w lokalnych wytycznych.

Dla kobiet w wieku poniżej 36 lat:

NICE stwierdza, że należy rozważyć skierowanie do opieki wtórnej, jeśli "wywiad, badanie i badania są prawidłowe u obojga partnerów, a para nie poczęła po 1 roku".

Zalecenia NICE dotyczące tego, kiedy należy rozważyć wcześniejsze skierowanie do szpitala

• Wiek 36 lat i więcej - odesłanie po 6 miesiącach
• Brak miesiączki lub skąpe miesiączkowanie
• Wcześniejsza operacja (jamy brzusznej lub miednicy)
• Przebyta choroba zapalna narządów miednicy mniejszej (PID)
• Poprzedni STI
• Nieprawidłowe badanie miednicy
• Znany powód niepłodności, np. wcześniejsze leczenie raka

Badania w ramach opieki wtórnej 

Testy drożności jajowodów

• Jeśli nie występują choroby współistniejące:
  • Histerosalpingografia - ekrany pod kątem niedrożności jajowodów
  • Histerosalpingo-kontrastowe badanie ultrasonograficzne - alternatywa dla poszukiwania niedrożności jajowodów
• Jeśli choroby współistniejące (w tym choroby zapalne miednicy mniejszej i endometrioza):
  • Laparoskopia diagnostyczna i barwnik - można jednocześnie ocenić jajowody i inne nieprawidłowości w obrębie miednicy

Leczenie niepłodności u kobiet

Zarządzanie stylem życia

• Kontrola masy ciała (cel: BMI 19-25 kg/m²)
• Zarządzanie stresem psychologicznym

Opieka medyczna

• Klomifen (lek antyestrogenowy) do indukcji owulacji (np. brak owulacji w PCOS)
  • Gonadotropiny można rozważyć u kobiet, które nie reagują na klomifen.
• Pulsujący hormon uwalniający gonadotropinę może indukować owulację
• Agoniści dopaminy mogą być stosowani w przypadku zaburzeń owulacji, które są wtórne do podwyższonego poziomu prolaktyny.

Leczenie chirurgiczne

• Mikrochirurgia jajowodów (cewnikowanie lub kaniulacja jajowodów) u kobiet z łagodną chorobą jajowodów
• Laparoskopia w celu wycięcia lub ablacji endometriozy
• U kobiet, które nie reagują na klomifen, można rozważyć laparoskopowe nawiercanie jajników.
• Laparoskopowa cystektomia jajnika z obecnością endometrioma
• Laparoskopowa salpingektomia z obecnością wodniaka stercza

Referencje

1. nice.org.uk. 2018.Scenariusz: Wstępna ocena | Postępowanie | Niepłodność | CKS | NICE. [online] Dostępne pod adresem: [Dostęp 9 czerwca 2022].
2. Hornstein, M., Kuohong, W. Up-To-Date: Ocena niepłodności u kobiet (Podejście wstępne). [Online] Dostępne na stronie: https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-female-infertility. [Dostęp 1 lipca 2022 r.].
3. nice.org.uk. 2018.Przyczyny niepłodności | Informacje ogólne | Niepłodność | CKS | NICE. [online] Dostępne pod adresem: [Dostęp 9 czerwca 2022].
4. nice.org.uk. 2018.Scenariusz: Zarządzanie | Zarządzanie | Niepłodność | CKS | NICE. [online] Dostępne pod adresem: [Dostęp 9 czerwca 2022].
5. Ulotka zatytułowana: "Badanie rentgenowskie macicy i jajowodów", University Hospitals of Leicester, 2019. Dostęp za pośrednictwem: Leicesterfertilitycentre.org.uk. n.d.Badania ginekologiczne. [online] Dostępne pod adresem: [Dostęp 9 czerwca 2022].
6. NICE Guideline CG156, 2013. Problemy z płodnością: ocena i leczenie. [online] Dostępne na: [Dostęp: 9 czerwca 2022].
7. Wytyczne NICE NG73. Endometrioza: Diagnosis and Management. [online] Dostępne pod adresem: https://www.nice.org.uk/guidance/ng73/chapter/Recommendations#surgical-management-if-fertility-is-a-priority  [Dostęp 1 lipca 2022 r.)