Rzeżączka

Rzeżączka to uleczalna infekcja przenoszona drogą płciową wywoływana przez bakterię Gram-ujemną Neisseria gonorrhoeae. W Wielkiej Brytanii rzeżączka jest drugą najczęstszą bakteryjną infekcją przenoszoną drogą płciową (po chlamydii) i dotyka głównie osoby w wieku poniżej 25 lat oraz mężczyzn uprawiających seks z mężczyznami.

W tym artykule omówimy patofizjologię rzeżączki, jej cechy kliniczne, postępowanie oraz wpływ na ciążę i noworodka.

Patofizjologia

Rzeżączka jest przenoszona przez seks waginalny/oralny/analny bez zabezpieczenia i może być również pionowo przenoszone z matki na dziecko.

Neisseria gonorrhoeae to Gram-ujemny diplokok, który wykazuje silne powinowactwo do błon śluzowych. Organizm może infekować macicę, cewkę moczową, szyjkę macicy, jajowody, jajniki, jądra, odbytnicę, gardło i rzadziej oczy. Po przylgnięciu do błony śluzowej atakuje komórkę gospodarza i powoduje ostry stan zapalny. N. gonorrhoea ma również białka powierzchniowe, które wiążą się z receptorami komórek odpornościowych, zapobiegając w ten sposób odpowiedzi immunologicznej.

Czynniki ryzyka

Poniżej wymieniono czynniki ryzyka związane z rzeżączką, z których większość jest wspólna dla innych infekcji przenoszonych drogą płciową:

• Wiek <25 lat
• Mężczyźni uprawiający seks z mężczyznami
• Życie w obszarach miejskich o wysokiej gęstości zaludnienia
• Wcześniejsze zakażenie rzeżączką
• Wielu partnerów seksualnych

Cechy kliniczne

Podczas gdy rzeżączka często przebiega bezobjawowo, co ma miejsce w około 50% przypadków kobiet, objawy mogą zwykle rozwinąć się 2-5 dni po zakażeniu:

Infekcja narządów płciowych

Kobieta

CC BY-SA 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=45702

Rysunek 1. Wydzielina z pochwy w zakażeniu rzeżączką u kobiet

Objawy:

• Zmieniona/zwiększona wydzielina z pochwy (zwykle cienka, wodnista, zielona lub żółta)
• Dysuria
• Dyspareunia
• Ból w dolnej części brzucha
• Rzadko - krwawienie międzymiesiączkowe i/lub postkoitalne

Znaki:

• Śluzowo-ropna wydzielina z szyjki macicy
• Łatwo wywoływane krwawienie z szyjki macicy
• Tkliwość miednicy

Często badanie może być normalne.

Mężczyzna

Objawy:

• Śluzowo-ropna/ropna wydzielina z cewki moczowej
• Dysuria

Znaki:

• Śluzowo-ropna/ropna wydzielina z cewki moczowej
• Tkliwość najądrzy

Infekcja odbytu

• Zwykle bezobjawowy
• Wydzielina z odbytu
• Ból/dyskomfort odbytu

Zakażenie gardła

• Zwykle bezobjawowy (>90%)

Diagnozy różnicowe

U pacjentów z rzeżączką należy przeprowadzić pełne badanie przesiewowe w kierunku STI ze względu na częste objawy różnych STI.

W szczególności często bardzo trudno jest klinicznie odróżnić rzeżączkę od zakażenia chlamydią. Infekcje te często współistnieją, dlatego empiryczne leczenie rzeżączki ma na celu objęcie obu organizmów sprawczych.

Dochodzenia

Jeśli u kogoś podejrzewa się rzeżączkę, powinien on zostać skierowany do kliniki GUM lub innego specjalistycznego ośrodka zdrowia seksualnego w celu pobrania próbek:

• Kobiety:
  • Wymaz z szyjki macicy/pochwy - NAAT
  • Wymaz z szyjki macicy/cewki moczowej - mikroskopia i hodowla
• Mężczyźni:
  • Mocz z pierwszego pobrania - NAAT
  • Wymaz z cewki moczowej/płciowej - mikroskopia i hodowla
• Wymazy do NAAT + mikroskopii i hodowli można pobrać z gardła, odbytu lub oka, jeśli jest to wskazane.

Wymazy te należy następnie przesłać do mikroskopia, kultura lub test amplifikacji kwasu nukleinowego (NAAT). Testy NAAT są standardowym badaniem w kierunku chlamydii i często zapewniają podwójne badanie zarówno w kierunku chlamydii, jak i rzeżączki.

W oczekiwaniu na te wyniki laboratoryjne pacjent powinien być leczony antybiotykami empirycznymi, jeśli jego oznaki i objawy wskazują na rzeżączkę.

Zarządzanie

Po zdiagnozowaniu rzeżączki, pacjent powinien być leczony pojedynczą dawką domięśniowo ceftriakson 1 g.

Pacjentom należy zaoferować badania przesiewowe w kierunku innych infekcji przenoszonych drogą płciową, zwłaszcza chlamydii, ponieważ często dochodzi do współzakażenia. Pacjenci powinni być zachęcani do kontaktu z poprzednimi partnerami seksualnymi, aby doradzić im poddanie się badaniom przesiewowym i empirycznemu leczeniu rzeżączki.

Należy również zachęcać do bezpiecznego seksu w przyszłości, a pacjenci powinni powstrzymać się od seksu do czasu zakończenia leczenia przez oboje partnerów. Aby upewnić się, że antybiotyki skutecznie wyleczyły pacjenta, zaleca się wykonanie testu wyleczenia podczas wizyty kontrolnej.

Szczegółowe informacje można znaleźć na stronie Wytyczne BASHH UK dotyczące postępowania w przypadku rzeżączki.

Powikłania

Nieleczona rzeżączka u kobiet może prowadzić do choroba zapalna narządów miednicy mniejszej (PID)co może skutkować przewlekłym bólem, niepłodnością i ciążą pozamaciczną. U mężczyzn rzeżączka może rozprzestrzeniać się z cewki moczowej do jąder, powodując zapalenie najądrza i jądra który jest bolesny, ale rzadko prowadzi do niepłodności. Może również prowadzić do zapalenie gruczołu krokowego. Rozsiane zakażenie gonokokowe (DGI) jest rzadkie, ale może prowadzić do bólu stawów i zmian skórnych.

Pacjent powinien zostać przyjęty do szpitala, jeśli

• Stwierdzane są objawy ogólnoustrojowe (np. złe samopoczucie, bóle stawów, gorączka, wysypka), ponieważ sugeruje to rozsianą rzeżączkę, która może potencjalnie przekształcić się w zagrażające życiu zakażenie, takie jak gonokokowe zapalenie opon mózgowych.
• U kobiet występują objawy powikłanej lub ciężkiej choroby zapalnej miednicy mniejszej.

Rzeżączka w ciąży

Rzeżączka w czasie ciąży może wiązać się z powikłaniami, takimi jak śmiertelność okołoporodowa, samoistne poronienie, przedwczesny poród i wczesne pęknięcie błon płodowych.

Autor: CDC/J. Pledger [domena publiczna], za pośrednictwem Wikimedia Commons

Rysunek 2. Noworodkowe zapalenie spojówek może rozwinąć się, jeśli urodzi się nieleczona kobieta z rzeżączką.

Rzeżączka może być przenoszona wertykalnie podczas porodu od nieleczonej matki, co może powodować u noworodka gonokokowe zapalenie spojówek, w którym noworodek odczuwa ból oczu, zaczerwienienie i wydzielinę. Profilaktyczne antybiotyki mogą temu zapobiec, a leczenie w czasie ciąży jest takie samo jak w przypadku niepowikłanej rzeżączki. W przypadku zakażonego noworodka konieczne jest pilne skierowanie i odpowiednie leczenie, aby zapobiec długotrwałym uszkodzeniom i ślepocie.