Przedporodowe pęknięcie błon płodowych i P-PROM

Istnieją dwie główne klasyfikacje przedwczesnego pęknięcia błony płodowej:

• Przedporodowe pęknięcie błon płodowych (PROM) - pęknięcie błon płodowych co najmniej 1 godzinę przed rozpoczęciem porodu, w ≥37 tygodniu ciąży.
  • Występuje w 10-15% ciąż donoszonych i wiąże się z minimalnym ryzykiem dla matki i płodu ze względu na zaawansowaną ciążę.
• Przedporodowe pęknięcie błon płodowych (P-PROM) - pęknięcie błon płodowych występujące w <37 tygodniu ciąży.
  • Komplikuje ~2% ciąż i ma wyższe wskaźniki powikłań matczynych i płodowych. Jest związana z 40% przedwczesnych porodów.

W tym artykule przyjrzymy się czynnikom ryzyka, cechom klinicznym i postępowaniu w przypadku PROM i P-PROM.

Etiologia i patofizjologia

The błony płodowe składają się z kosmówki i owodni. Są one wzmocnione kolagenem i w normalnych okolicznościach stają się słabsze w okresie przygotowawczym do porodu.

Procesy fizjologiczne leżące u podstaw tego osłabienia obejmują apoptozę i rozpad kolagenu przez enzymy.

W przypadkach przedporodowego pęknięcia błon płodowych i P-PROM kombinacja czynników może prowadzić do wczesnego osłabienia i pęknięcia błon płodowych:

• Wczesna aktywacja normalnych procesów fizjologicznych - wyższe niż normalnie poziomy markerów apoptotycznych i MMP w płynie owodniowym.

• Infekcja - markery stanu zapalnego, np. cytokiny, przyczyniają się do osłabienia błon płodowych. Około 1/3 kobiet z P-PROM ma dodatni wynik posiewu płynu owodniowego.

• Predyspozycje genetyczne

Autor: OpenStax College [CC BY 3.0], za pośrednictwem Wikimedia Commons

Ryc. 1 - Warstwy błon płodowych: kosmówka i owodnia.

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka przedporodowego pęknięcia błon płodowych i P-PROM wymieniono w tabeli 1.

Uwaga: W wielu przypadkach PROM i P-PROM nie ma możliwych do zidentyfikowania czynników ryzyka.

Cechy kliniczne

W przypadku przedporodowego pęknięcia błon płodowych typowy wywiad obejmuje "przerwane wody - Kobiety doświadczają bezbolesnego trzasku, po którym następuje wyciek wodnistego płynu z pochwy.

Często jednak objawy mogą być bardziej niespecyficzne, takie jak stopniowy wyciek wodnistego płynu z pochwy i wilgotnej bielizny/podpaski lub zmiany koloru lub konsystencji wydzieliny z pochwy.

Podczas badania wziernikiem, płyn wypływający z szyjki macicy i gromadzący się w tylny otwór pochwy mogą być widoczne. Aby zapewnić odpowiednie badanie, kobieta powinna leżeć na leżance przez co najmniej 30 minut. Pozwoli to na gromadzenie się wyciekającego płynu owodniowego w górnej części pochwy.

Dodatkowo, brak normalnej wydzieliny z pochwy ('umyty do czysta') może sugerować pęknięcie błon płodowych. Poproszenie kobiety o kaszel podczas badania może spowodować wydalenie płynu owodniowego. Wziernik nie jest wymagany, jeśli z pochwy sączy się płyn owodniowy.

Uwaga: U kobiet z podejrzeniem P-PROM lub PROM ważne jest, aby unikanie wykonywania cyfrowych badań pochwy dopóki kobieta nie rozpocznie aktywnego porodu. Wynika to z faktu, że wykazano, iż badanie cyfrowe skraca czas między pęknięciem błon płodowych a rozpoczęciem porodu (opóźnienie). Jest to prawdopodobnie spowodowane zwiększonym ryzykiem wprowadzenia wstępującej infekcji wewnątrzmacicznej.

Diagnostyka różnicowa

W ocenie podejrzenia przedporodowego pęknięcia błon płodowych ważne jest, aby wziąć pod uwagę inne diagnozy, takie jak nietrzymanie moczu (co jest powszechne w późniejszych etapach ciąży).

Ważne diagnozy różnicowe przedstawiono w tabeli 2.

Dochodzenia

Rozpoznanie PROM lub P-PROM jest zwykle stawiane na podstawie: (i) historii pęknięcia błon płodowych u matki oraz (ii) pozytywnych wyników badań.

Badania w przypadku podejrzenia pęknięcia błon płodowych obejmują:

• Actim-PROM (Medix Biochemica) - wykorzystuje test wymazu poszukujący IGFBP-1 (białko wiążące insulinopodobny czynnik wzrostu-1) w próbkach z pochwy. Stężenie w płynie owodniowym jest 100-1000 razy większe niż w surowicy matki. Jest mało prawdopodobne, aby na ten test miało wpływ zanieczyszczenie krwi.
• Amnisure (QiaGen) - poszukuje alfa-mikroglobuliny łożyskowej-1 (PAMG-1), która jest obecna we krwi, płynie owodniowym (w dużych stężeniach) i wydzielinie szyjkowo-pochwowej kobiet w ciąży (w niskich stężeniach przy nienaruszonych błonach).

Ultradźwięki nie jest stosowany rutynowo, ale może ułatwić diagnozę w przypadkach, w których pozostaje ona niejasna. Zmniejszony poziom płynu owodniowego w macicy bardziej sugeruje pęknięcie błony płodowej.

We wszystkich przypadkach przedwczesnego pęknięcia błony wysoki poziom wymazu z pochwy powinien zostać pobrany. Może wyhodować paciorkowce grupy B (GBS), co wskazywałoby na antybiotykoterapię w trakcie porodu, lub dostarczyć informacji na temat potencjalnej przyczyny PPROM (bakteryjne zapalenie pochwy jest często wskazywane).

Zarządzanie

Pęknięcie błon płodowych uwalnia płyn owodniowy - który działa stymulująco na macicę. Dlatego zdecydowana większość kobiet z pęknięciem błon płodowych zacznie rodzić w ciągu 24-48 godzin. Niewiele można zrobić, aby to powstrzymać.

Jeśli poród się nie rozpocznie, ważne jest, aby rozważyć ryzyko i korzyści związane z prowadzeniem ciąży w porównaniu z porodem naturalnym. indukcja porodu (IOL) przy formułowaniu odpowiedniego planu postępowania dla kobiet z PROM:

• <34 tygodnia ciąży - równowaga zwykle przemawiałaby na korzyść dążenia do zwiększonej ciąży.
• >36 tygodnia ciąży - jeśli poród nie rozpocznie się, należy rozważyć indukcję porodu po 24-48 godzinach. Wynika to z faktu, że ryzyko infekcji przeważa nad korzyściami dla płodu. in utero.
• 34 - 36 tygodni - Historycznie celem było doprowadzenie ciąży do 36 tygodnia, jeśli nie było dowodów na infekcję. Jednak wraz z poprawą opieki neonatologicznej (i dowodami na gorsze wyniki u dzieci w przypadku zakażenia matki), zarządzanie przesunęło się w kierunku 34 tygodni i indukcji porodu po kursie sterydów.

W przypadku P-PROM, jeśli nie ma obaw o rozwój infekcji i nie ma oznak porodu, możliwe jest kontynuowanie leczenia zachowawczego w domu.

Powikłania

Wynik PROM ogólnie koreluje z wiek ciążowy płodu.

Większość kobiet w terminie porodu rozpoczyna spontaniczny poród w ciągu 24 godzin od pęknięcia błon płodowych, ale istnieje większe prawdopodobieństwo, że poród będzie spontaniczny. okres opóźnienia im młodszy wiek ciążowy. Predysponuje to do większego ryzyka powikłań u matki i płodu:

• Zapalenie błon płodowych - zapalenie błon płodowych spowodowane infekcją. Ryzyko wzrasta, im dłużej błony płodowe pozostają pęknięte, a dziecko niedonoszone.
• Oligohydramnios - Jest to szczególnie istotne, jeśli wiek ciążowy jest krótszy niż 24 tygodnie, ponieważ znacznie zwiększa ryzyko hipoplazji płuc.
• Śmierć noworodka - z powodu powikłań związanych z wcześniactwem, sepsą i hipoplazją płuc.
• Przerwanie łożyska 
• Wypadnięcie pępowiny