Wypadnięcie pępowiny to miejsce, w którym pępowina schodzi przez szyjkę macicy wraz z (lub przed) prezentującą się częścią płodu. Występuje w 0,1-0,6% porodów.
Wypadnięcie pępowiny występuje w obecności pękniętych błon płodowych i jest ukryte lub jawne:
- Okultystyczne (niepełne) wypadnięcie pępowiny - pępowina schodzi wzdłuż części prezentującej, ale nie poza nią.
- Jawne (całkowite) wypadnięcie pępowiny - pępowina schodzi za część prezentującą i znajduje się niżej niż część prezentująca w miednicy.
- Prezentacja przewodu - obecność pępowiny między częścią prezentującą a szyjką macicy. Może to wystąpić z nienaruszonymi błonami płodowymi lub bez nich.
Chociaż częstość występowania jest stosunkowo niska, śmiertelność takich dzieci jest wysoka (~91 na 1000). Wynika to w dużej mierze z faktu, że wypadnięcie pępowiny występuje częściej u wcześniaków, które często są zamarłe i które mogą mieć również inne schorzenia. wady wrodzone.
W tym artykule przyjrzymy się czynnikom ryzyka, cechom klinicznym i postępowaniu w przypadku wypadnięcia pępowiny.
Patofizjologia
Wypadnięcie pępowiny to sytuacja, w której pępowina opada przez szyjkę macicy wraz z (lub przed) prezentującą się częścią płodu. Następnie, fniedotlenienie organizmu odbywa się za pośrednictwem dwóch głównych mechanizmów:
- Okluzja - uwypuklająca się część płodu naciska na pępowinę, blokując dopływ krwi do płodu.
- Skurcz naczyń tętniczych - wystawienie pępowiny na działanie zimnej atmosfery powoduje skurcz naczyń tętniczych pępowiny, zmniejszając przepływ krwi do płodu.
Czynniki ryzyka
Główne czynniki ryzyka wypadnięcia pępowiny obejmują:
- Prezentacja zamka - W przypadku miednicy z nóżkami pępowina może z łatwością prześlizgnąć się między nóżkami płodu a miednicą.
- Niestabilne kłamstwo - w tym miejscu zmienia się ułożenie płodu między poprzecznym/obustronnym/dwurożnym i tylnym.
- Jeśli ciąża trwa >37 tygodni, należy rozważyć przyjęcie do szpitala do czasu porodu ze względu na ryzyko wypadnięcia pępowiny.
- Sztuczne pęknięcie błon płodowych - szczególnie, gdy prezentowana część płodu znajduje się wysoko w miednicy.
- Wielowodzie - nadmiar płynu owodniowego wokół płodu
- Wcześniactwo
Cechy kliniczne i diagnostyka różnicowa
Wypadnięcie pępowiny powinno być zawsze brane pod uwagę w obecności nie uspokajający wzorzec tętna płodu i brak błon płodowych. Można to potwierdzić poprzez oględziny zewnętrzne lub cyfrowe badanie pochwy. Jest to jeden z powodów, dla których ocena przez pochwę, po badaniu jamy brzusznej, obejmuje pełną ocenę w przypadku braku uspokajającego rytmu serca płodu.
Wzorce tętna płodu mogą różnić się od subtelnych zmian, takich jak spowolnienie niektórych skurczów, po bardziej oczywiste oznaki niepokoju płodu, takie jak bradykardia płodu. To ostatnie jest silnie związane z wypadnięciem rdzenia; odnoszące się do mechanizmu okluzji rdzenia przez część prezentującą.
Alternatywną diagnozę można rozważyć w obecności krwawienie z pochwy lub mocno krwisty płyn z pękniętymi błonami płodowymi. Sugerowałoby to przerwanie łożyska (łożysko zaczyna oddzielać się od ściany macicy) lub vasa praevia (naczynia płodowe biegnące w błonach płodowych przylegających do wewnętrznego otworu szyjki macicy).
Zarządzanie
Po pierwsze, należy wezwać pomoc - wypadnięcie pępowiny to nagłe przypadki położnicze. Należy nim zarządzać w następujący sposób:
- Unikaj manipulowania przewodem w celu zmniejszenia skurczu naczyń.
- Ręczne podniesienie prezentowanej części poprzez uniesienie prezentowanej części pępowiny za pomocą badania przezpochwowego. Alternatywnie, jeśli pacjentka przebywa w szpitalu, należy wypełnić pęcherz moczowy matki 500 ml soli fizjologicznej (w miarę możliwości podgrzanej) przez cewnik moczowy i zorganizować natychmiastowy transport do szpitala.
- Zachęć do przyjęcia pozycji bocznej lewej z głową w dół i poduszką umieszczoną pod lewym biodrem LUB w pozycji kolankowo-łokciowej. Pozwoli to odciążyć przewód od prezentowanej części.
- Rozważyć tokolizę (np. terbutalina) - Jeśli poród nie jest możliwy w najbliższym czasie, spowoduje to rozluźnienie macicy i zatrzymanie skurczów, odciążając pępowinę. Może to być wystarczające, aby zapewnić wystarczająco dużo czasu na przeniesienie do miejsca, w którym poród jest możliwy (np. sala operacyjna do cesarskiego cięcia). Jest to szczególnie przydatna strategia w przypadku nieprawidłowości tętna płodu podczas przygotowań do cesarskiego cięcia.
- Poród odbywa się zwykle przez cesarskie cięcie w trybie nagłym.
- Jeśli rozwarcie jest pełne, a poród pochwowy wydaje się nieuchronny, należy zachęcać do parcia lub rozważyć poród instrumentalny.
- W przypadku progu przeżywalności (23 + 0 tygodni - 24 + 6 tygodni) i skrajnego wcześniactwa, można omówić postępowanie wyczekujące ze względu na znaczną zachorowalność matki na cesarskie cięcie w tej ciąży i słabe wyniki płodu.

Ryc. 2 - Pozycja kolankowo-łokciowa stosowana w leczeniu wypadnięcia pępowiny.
Podsumowanie
- Wypadnięcie pępowiny ma miejsce, gdy pępowina schodzi przez szyjkę macicy i znajduje się obok lub poniżej prezentującej się części płodu.
- Jest to nagły przypadek położniczy, ze wskaźnikiem śmiertelności płodów wynoszącym 91 na 1000.
- Diagnozę należy podejrzewać u każdej pacjentki z niepokojącym zapisem czynności serca płodu i nieobecnymi błonami płodowymi.
- Pierwszym krokiem jest wezwanie pomocy po postawieniu diagnozy.
- Poradzić sobie poprzez ręczne uniesienie prezentowanej części i poród w najszybszym trybie (zwykle cesarskie cięcie).