Pęknięcie macicy

Pęknięcie macicy odnosi się do przerwania pełnej grubości mięśnia macicy i pokrywającej go błony surowiczej. Zwykle występuje podczas porodu i może obejmować pęcherz moczowy lub więzadło szerokie.

Istnieją dwa główne typy:

• Niekompletny - gdy otrzewna leżąca nad macicą jest nienaruszona. W takim przypadku zawartość macicy pozostaje wewnątrz macicy.

• Kompletny - Otrzewna jest również rozdarta, a zawartość macicy może wydostać się do jamy otrzewnej.

Jest to rzadkie powikłanie, ale wiąże się ze znaczną zachorowalnością i śmiertelnością matki i płodu. W tym artykule przyjrzymy się czynnikom ryzyka, cechom klinicznym i postępowaniu w przypadku pęknięcie macicy.

Copyright 2015 J. Y. Woo et al. [CC BY 4.0].

Ryc. 1 - Obraz operacyjny całkowitego pęknięcia macicy. Worek owodniowy jest nienaruszony - jest to niezwykłe, ponieważ większość przypadków pęknięcia macicy występuje podczas porodu.

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka pęknięcia macicy to na ogół te, które sprawiają, że macica z natury słabszy:

• Poprzednie cesarskie cięcie - jest to największy czynnik ryzyka pęknięcia macicy.
  • Klasyczne (pionowe) nacięcia wiążą się z najwyższym ryzykiem.

• Wcześniejsza operacja macicy - takich jak miomektomia.
• Indukcja - (szczególnie prostaglandynami) lub przyspieszenie porodu.
• Utrudnianie porodu - Jest to ważny czynnik ryzyka, który należy wziąć pod uwagę w krajach rozwijających się.
• Ciąża mnoga.
• Wielopłciowość.

Cechy kliniczne

Początkowe objawy kliniczne pęknięcia macicy to niespecyficzny, co utrudnia diagnozę i szybkie leczenie.

Najczęstszym objawem jest nagła, ciężka ból brzuchaktóry utrzymuje się między skurczami. Pacjentka może również odczuwać ból w okolicy barku (spowodowany podrażnieniem przepony) i/lub krwawienie z pochwy.

Podczas badania może wystąpić regresja części prezentującej, z palpacją brzucha ujawniającą tkliwość blizny i wyczuwalne części płodu. Znaczny krwotok może powodować objawy wstrząs hipowolemicznytakie jak tachykardia i niedociśnienie.

Monitorowanie płodu może ujawnić niepokój płodu lub brak dźwięków serca.

Diagnozy różnicowe

Główne diagnozy różnicowe do rozważenia to:

• Przerwanie łożyska - objawia się bólem brzucha +/- krwawieniem z pochwy. Macica jest często opisywana jako "zdrewniała" i napięta podczas badania palpacyjnego.

• Łożysko przodujące - zazwyczaj powoduje bezbolesne krwawienie z pochwy.

• Vasa praevia - charakteryzuje się triadą pękniętych błon płodowych, bezbolesnym krwawieniem z pochwy i bradykardią płodu.

Dochodzenia

U kobiet zagrożonych pęknięciem macicy niezbędne jest śródporodowe monitorowanie za pomocą kardiotokografii. Zmiany w rytmie serca płodu (takie jak nawracające lub opóźnione deceleracje) i przedłużone tętno płodu. bradykardia płodu są wczesnymi wskaźnikami pęknięcia macicy.

W wielu przypadkach patologiczne CTG skłania do wykonania cięcia cesarskiego - z pęknięciem macicy stwierdzonym śródoperacyjnie. Krwiomocz u matki może być również obecny podczas cewnikowania.

Jeśli istnieje podejrzenie pęknięcia macicy przed porodem, ultradźwięki może być wykorzystany do diagnozy. Cechy charakterystyczne obejmują nieprawidłowe ułożenie lub prezentację płodu, hemoperitoneum i brak ściany macicy.

Zarządzanie

Pęknięcie macicy jest nagłym przypadkiem położniczym. Dlatego ważne jest, aby najpierw zastosować podejście A-E i wezwać odpowiedni personel - w tym starszych położników, położne i anestezjologów oraz, w stosownych przypadkach, powołać się na protokół masywnego krwotoku położniczego.

Resuscytacja

• Ochrona dróg oddechowych (może je utracić przy obniżonym poziomie świadomości)
• 15 l tlenu 100% przez maskę bez oddychania
• Ocena zaburzeń krążenia (napełnianie czopków, HR, BP, EKG)
  • Wprowadzić dwie kaniule o dużym otworze (14G) i pobrać próbki krwi.
  • Rozpocząć resuscytację krążeniową. Podać krew zgodną grupowo, gdy tylko będzie dostępna, do tego czasu podać do 2 l ogrzanego płynu krystaloidowego i 1-2 l ogrzanych płynów koloidowych, a następnie przetoczyć krew grupy O ujemnej lub krew niezgodną grupowo.
  • Mogą być wymagane dodatkowe produkty krwiopochodne, takie jak świeżo mrożone osocze, płytki krwi i/lub fibrynogen.

• Monitorowanie GCS pacjenta
• Odsłonić pacjenta w celu zidentyfikowania innych źródeł krwawienia

Zarządzanie chirurgiczne

Płód jest dostarczany przez Cięcie cesarskie, a macica jest naprawiana lub usuwana (histerektomia). W Wielkiej Brytanii wytyczne sugerują, że odstęp między decyzją a cięciem w przypadku interwencji operacyjnej powinien być krótszy niż 30 minut.