Poród pochwowy po cięciu cesarskim (VBAC) - ryzyko - przeciwwskazania

1 Ryzyko i korzyści związane z VBAC
2 Pęknięcie macicy
3 Postępowanie w przypadku porodu VBAC
4 Przeciwwskazania do VBAC
5 Kluczowe punkty

Rozważając opcje porodu u pacjenta z poprzednie cięcie cesarskieOstatecznie istnieją dwie ścieżki opieki nad pacjentem:

Poród pochwowy po cięciu cesarskim (VBAC)
Planowane planowe powtórne cięcie cesarskie

W tym artykule przyjrzymy się ryzyku i korzyściom związanym z poród pochwowy po cięciu cesarskim, postępowanie w przypadku porodu VBAC i szczególne względy.

Ryzyko i korzyści związane z VBAC

W przybliżeniu 20% kobiet na całym świecie będzie rodzić przez cesarskie cięcie, a poradnictwo dla pacjentek dotyczące porodu pochwowego po cesarskim cięciu staje się coraz ważniejsze.

Wiadomo, że planowany poród pochwowy po cięciu cesarskim jest bezpieczny klinicznie dla większości kobiet, które miały wcześniej jedno cesarskie cięcie w dolnym odcinku (zgodnie z zaleceniami NICE, RCOG i ACOG).

Obecne wskaźniki powodzenia prób VBAC wynoszą 72-75% - Jednak odsetek ten jest wyższy, jeśli kobieta miała wcześniej poród pochwowy. Rzeczywiście, najsilniejszym czynnikiem prognostycznym powodzenia porodu VBAC jest udany poprzedni poród VBAC (wskaźnik powodzenia 85-90%).

Bardziej złożone okoliczności, takie jak ciąża mnoga, makrosomia lub wiek matki >40 lat (patrz czynniki ryzyka pęknięcia macicy poniżej) wymagają bardziej ostrożnego podejścia i powinny omówić swoją opiekę ze starszym położnikiem.

Porównanie ryzyka związanego z VBAC i planowym powtórnym cięciem cesarskim przedstawiono w tabeli 1 poniżej:

VBAC	Planowe powtórne cięcie cesarskie
Jeśli się powiedzie, krótszy pobyt w szpitalu i rekonwalescencja	Dłuższy powrót do zdrowia
Ryzyko pęknięcia macicy - 0,5%	Prawie eliminuje ryzyko pęknięcia macicy - <0,02%
5% ryzyko uszkodzenia zwieracza odbytu	Brak ryzyka uszkodzenia zwieracza odbytu
Ryzyko zgonu matki - 4 na 100 000	Ryzyko zgonu matki - 13 na 100 000
Jeśli się powiedzie - duża szansa na udaną VBAC w przyszłości	Kolejne ciąże mogą wymagać cesarskiego cięcia
2-3% ryzyko przejściowych trudności w oddychaniu u noworodka	4-5% ryzyko zachorowalności noworodków na choroby układu oddechowego
Ryzyko encefalopatii niedotlenieniowo-niedokrwiennej (HIE) u noworodka - 0,08%	<0,01% ryzyko wystąpienia HIE u noworodka
Ryzyko urodzenia martwego dziecka po 39. tygodniu w oczekiwaniu na poród samoistny - 0,1%	Każde cesarskie cięcie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia problemów z łożyskiem (w tym łożyska przodującego i przodującego) oraz tworzenia się zrostów.

Tabela 1: Porównanie VBAC i planowego cięcia cesarskiego.

Pęknięcie macicy

Pęknięcie macicy odnosi się do przerwania pełnej grubości mięśnia macicy i pokrywającej go błony surowiczej. Płód może zostać wyrzucony z macicy, co skutkuje niedotlenieniem płodu i dużym krwotokiem wewnętrznym u matki.

Największym czynnikiem ryzyka pęknięcia macicy jest poprzednie cięcie cesarskie - monitorowanie i rozpoznawanie jest kluczową zasadą porodu VBAC.

Czynniki ryzyka pęknięcia macicy w przypadku VBAC obejmują:

Poprzednie cięcie cesarskie - Klasyczne (pionowe) nacięcia wiążą się z najwyższym ryzykiem.
Wcześniejsza operacja macicy - takich jak miomektomia.
Indukcja - (szczególnie prostaglandynami) lub przyspieszenie porodu.
Utrudnianie porodu - Jest to ważny czynnik ryzyka, który należy wziąć pod uwagę w krajach rozwijających się.
Ciąża mnoga.
Wielopłciowość.

Chociaż nieczęste, pęknięcie jest nagłym wypadkiem położniczym, który wymaga Zarządzanie ABCDE podejście z dostawą w teatrze.

Więcej informacji można znaleźć w naszym artykule na temat pęknięcie macicy.

Ryc. 1 - Obraz operacyjny całkowitego pęknięcia macicy. Worek owodniowy jest nienaruszony - jest to niezwykłe, ponieważ większość przypadków pęknięcia macicy występuje podczas porodu.

Postępowanie w przypadku porodu VBAC

Jak opisano w Tabeli 1, VBAC wiąże się z pewnym ryzykiem. W związku z tym istnieją pewne ważne zalecenia dotyczące postępowania w przypadku takiego porodu: ^[2]

Kobiety te powinny rodzić w warunki szpitalne z udogodnieniami do cesarskiego cięcia i zaawansowanej resuscytacji noworodków.
Powinno być ciągłe monitorowanie CTG.
Uważaj na dodatkowe wymagania dotyczące środków przeciwbólowych podczas porodu, co może wskazywać na utrudnione pęknięcie macicy.
Unikaj indukcji w miarę możliwości.
- Jeśli indukcja jest konieczna, ryzyko pęknięcia macicy jest mniejsze przy użyciu technik mechanicznych (np. amniotomii) niż indukcji prostaglandynami.
Zachowaj ostrożność rozszerzenie (zwiększone ryzyko pęknięcia blizny macicy)
Wszelkie decyzje dotyczące zarówno indukcji, jak i augmentacji wymagają wkładu ze strony starszy położnik.
Po 39 tygodniach zalecaną metodą porodu jest planowe powtórne cięcie cesarskie.

Istnieje 2-3-krotnie zwiększone ryzyko pęknięcia macicy i 1,5-krotnie zwiększone ryzyko cesarskiego cięcia w trybie nagłym w przypadku porodu indukowanego/rozszerzonego w porównaniu ze spontanicznym porodem VBAC.

Przeciwwskazania do VBAC

Przeciwwskazania do VBAC można podzielić na (i) bezwzględne - w żadnym wypadku nie należy rozważać VBAC; oraz (ii) względne - decyzje powinny być podejmowane indywidualnie przez starszego położnika.

Bezwzględny - klasyczna blizna po cesarskim cięciu, wcześniejsze pęknięcie macicy i wszelkie inne przeciwwskazania do porodu pochwowego, które mają zastosowanie do scenariusza klinicznego (na przykład łożysko przodujące).
Względny - złożone blizny macicy lub >2 wcześniejsze cięcia cesarskie dolnego odcinka.

Kluczowe punkty

Większość kobiet po wcześniejszym cesarskim cięciu ma możliwość planowanego VBAC lub planowanego powtórnego cięcia.
VBAC ma stosunkowo wysoki odsetek powodzeń, a są one jeszcze wyższe, jeśli wcześniej miały poród pochwowy.
Porody VBAC są klasyfikowane jako porody wysokiego ryzyka i wymagają ścisłej obserwacji i ostrożnego postępowania.
Istnieją zarówno bezwzględne, jak i względne przeciwwskazania do VBAC, o których należy pamiętać.
Pęknięcie macicy jest stanem nagłym, którego rozpoznanie ma kluczowe znaczenie.

Więcej informacji:

Devarajan S, Talaulikar VS, Arulkumaran S. Vaginal birth after caesarean. Położnictwo, ginekologia i medycyna reprodukcyjna. Kwiecień 2018. Tom 28. Wydanie 4. Pg 110-115
Królewskie Kolegium Położników i Ginekologów (2015) Poród po wcześniejszym cesarskim cięciu (wytyczna Green-top 45) - https://www.rcog.org.uk/en/guidelines-research-services/guidelines/gtg45/
Dodd JM, Crowther CA, Huertas E, Guise J, Horey D. Planowane powtórne cięcie cesarskie w porównaniu z planowanym porodem pochwowym u kobiet, które wcześniej rodziły przez cesarskie cięcie. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, wydanie 12

Drukuj ten artykuł