A prezentacja zamka to sytuacja, w której płód znajduje się najpierw na pośladkach lub stopach (a nie na głowie - prezentacja głowowa).
Ma to istotne implikacje w zakresie porodu - zwłaszcza jeśli występuje w terminie (>37 tygodni). Porody miednicowe wiążą się z wyższą śmiertelnością okołoporodową i zachorowalnością, głównie z powodu uduszenia/urazu porodowego, wcześniactwa i zwiększonej częstości występowania wad wrodzonych.
W tym artykule przyjrzymy się czynnikom ryzyka, badaniom i postępowaniu w przypadku wystąpienia zamka.
Rodzaje prezentacji zamka
W przypadku ułożenia miednicowego płód znajduje się "dołem". Istnieją trzy główne typy, w zależności od pozycji nóżek:
- Kompletny (zgięty) kręgosłup - obie nogi są zgięte w biodrach i kolanach (płód wydaje się siedzieć ze skrzyżowanymi nogami).
- Frank (rozszerzony) breech - obie nogi są zgięte w biodrach i wyprostowane w kolanach. Jest to najczęstszy typ ułożenia zamka.
- Złamanie nogi - jedna lub obie nogi wyprostowane w biodrach, tak że stopa jest częścią prezentującą.
Około 20% dzieci jest ułożonych miednicowo w 28 tygodniu ciąży. Większość z nich powraca do ułożenia głowowego (głową w dół). spontaniczniei tylko 3% jest urodzonych w terminie.
Etiologia i czynniki ryzyka
Większość przypadków położenia miednicowego wydaje się być dziełem przypadku. Jednak nawet w 15% przypadków może to być spowodowane przyczynami płodowymi lub macicznymi. Przyczyny czynniki ryzyka są wymienione poniżej:
Macica | Płód |
Wielokrotność
Wady rozwojowe macicy (np. przegroda macicy) Włókniaki Łożysko przodujące
|
Wcześniactwo
Makrosomia Wielowodzie (podwyższony wskaźnik płynu owodniowego) Ciąża bliźniacza (lub wyższego rzędu) Nieprawidłowości (np. bezmózgowie) |
Cechy kliniczne
Rozpoznanie położenia miednicowego ma ograniczone znaczenie przed 32-35 tygodni (ponieważ płód prawdopodobnie powróci do ułożenia głowowego przed porodem).
Prezentacja zamka jest zwykle identyfikowana na badanie kliniczne. Podczas badania palpacyjnego brzucha można wyczuć okrągłą główkę płodu w górnej części macicy oraz nieregularną masę (pośladki i nogi płodu) w miednicy.
Ułożenie zamka można również podejrzewać, jeśli serce płodu jest osłuchowo wyższy na brzuchu matki.
W około 20% przypadków położenie miednicowe nie jest diagnozowane przed porodem. Może to objawiać się oznakami niepokoju płodu, takimi jak płyn zabarwiony smółką. Podczas badania pochwy kość krzyżowa lub stopa mogą być wyczuwalne przez otwór szyjki macicy.
Diagnostyka różnicowa
Istnieją dwie główne diagnozy różnicowe dla prezentacji zamka:
- Ukośne kłamstwo - płód jest ułożony ukośnie w macicy, z głową lub pośladkami w jednym dole biodrowym.
- Kłamstwo poprzeczne - Płód jest ułożony w poprzek macicy, z głową po jednej stronie miednicy i pośladkami po drugiej. Ramię jest zwykle częścią prezentującą.
Inną ważną diagnozą, którą należy wziąć pod uwagę, jest niestabilne kłamstwo. Jest to sytuacja, w której ułożenie płodu zmienia się z dnia na dzień (i może obejmować ułożenie miednicowe). Niestabilne położenie jest bardziej prawdopodobne, jeśli występuje wielowodzie lub kobieta jest wieloródką.
Dochodzenia
Każde podejrzenie wystąpienia zamka powinno zostać potwierdzone przez badanie ultrasonograficzne - który może również zidentyfikować typ zamka (zgięty/wydłużony/skostniały). Może również ujawnić wszelkie nieprawidłowości płodu lub macicy, które mogą predysponować do wystąpienia zamka.
Zarządzanie
W terminie porodu opcje postępowania w przypadku położenia miednicowego to (i) zewnętrzna wersja głowowa; (ii) cięcie cesarskie; lub (iii) poród pochwowy.
Zewnętrzna wersja głowowa
Zewnętrzna wersja głowowa to manipulacja płodem do ułożenia głowowego przez brzuch matki. Jeśli to się powiedzie, może to umożliwić próbę porodu pochwowego.
Jego przybliżona wartość wynosi Wskaźnik sukcesu 50% (40% odsetek powodzeń u kobiet pierworódek i 60% odsetek powodzeń u kobiet wieloródek). W przeciwieństwie do tego, tylko 10% prezentacji zamka spontanicznie powraca do pozycji głowowej u kobiet pierworódek.
ECV powinno być oferowane od 37 tygodnia ciąży. U kobiet pierworódek ECV może być oferowane od 36 tygodnia ciąży.
Powikłania ECV obejmują przejściowe nieprawidłowości serca płodu (które powracają do normy) oraz rzadsze powikłania, takie jak bardziej trwałe nieprawidłowości rytmu serca (np. bradykardia płodu) oraz przerwanie łożyska. Ryzyko, że kobieta będzie potrzebowała cesarskiego cięcia w trybie nagłym wynosi około 1/200.
Nie ma zgodności co do przeciwwskazań do ECV. Kobiety powinny zostać poinformowane, że ECV po jednym cięciu cesarskim nie wiąże się z większym ryzykiem w porównaniu z ECV wykonanym na nieuszkodzonej macicy.
Cięcie cesarskie
Jeśli zewnętrzna wersja cefaliczna nie powiedzie się, jest przeciwwskazana lub odrzucona przez kobietę, aktualne wytyczne brytyjskie zalecają planową wersję cefaliczną. Poród przez cesarskie cięcie.
Opiera się to na dowodach, że zachorowalność i śmiertelność okołoporodowa jest wyższa w przypadku planowanego porodu przez pochwę (w porównaniu z cesarskim cięciem). terminowe dzieci. Nie ma znaczącej różnicy w wynikach położniczych między obiema grupami.
Dowody na wcześniaki jest mniej jasna, ale ogólnie preferowane jest C/S ze względu na zwiększony stosunek obwodu głowy do obwodu brzucha u wcześniaków.
Poród przez pochwę
Kobieta może nadal dążyć do poród przez pochwę. Dodatkowo, niewielki odsetek kobiet z położeniem miednicowym znajduje się w zaawansowanym stadium porodu, w którym jedyną opcją jest poród pochwowy.
A przeciwwskazanie w przypadku porodu dopochwowego jest zamotanie nóżek, ponieważ nóżki mogą prześlizgnąć się przez niecałkowicie rozwartą szyjkę macicy, a ramiona lub główka mogą zostać uwięzione.
Najważniejszą radą podczas przeprowadzania porodu przez pochwę jest "ręka z dala od zamka". Wynika to z faktu, że przytrzymywanie dziecka podczas porodu może spowodować wysunięcie się główki płodu, przez co zostanie ona uwięziona podczas porodu. Kość krzyżowa płodu musi być utrzymywana z przodu, co można zrobić, przytrzymując miednicę płodu. Zdarza się jednak, że dziecko nie rodzi spontanicznie i wymagane są określone manewry:
- Zginanie kolan płodu aby umożliwić dostarczenie nóg.
- Korzystanie z manewru Lovsetta aby obrócić ciało i dostarczyć ramiona.
- Korzystanie z manewru Mauriceau-Smellie-Veit (MSV) dostarczenie głowy przez zgięcie.
- Dostarczenie główki po porodzie może stanowić wyzwanie, ale jeśli MSV zawiedzie, można użyć kleszczy.
Powikłania
Poważnym powikłaniem prezentacji zamka jest wypadnięcie pępowiny (w którym pępowina opada poniżej prezentowanej części dziecka i zostaje ściśnięta). Częstość występowania wypadnięcia pępowiny wynosi 1% w przypadku porodów miednicowych, w porównaniu do 0,5% w przypadku porodów głowowych.
Inne powikłania obejmują:
- Uwięźnięcie główki płodu
- Przedwczesne pęknięcie błon płodowych
- Zamartwica urodzeniowa - zwykle wtórna do opóźnienia porodu.
- Krwotok wewnątrzczaszkowy - w wyniku gwałtownego ucisku główki podczas porodu.
Podsumowanie
- 3% dzieci rodzi się w pozycji miednicowej w terminie porodu (>37 tygodni), z większą częstością u noworodków urodzonych przed terminem.
- Główną konsekwencją położenia miednicowego jest poród.
- Można zaproponować zewnętrzną wersję głowową, aby obrócić dziecko przez brzuch matki do pozycji głowowej. Jest to skuteczne w około 50% przypadków.
- Jeśli dziecko pozostaje w pozycji miednicowej, opcje porodu to cesarskie cięcie lub poród pochwowy.
- Aktualne wytyczne zalecają cesarskie cięcie, ale poród miednicowy jest możliwy pod okiem doświadczonego położnika lub położnej.