Bóle głowy w ciąży

Bóle głowy są bardzo często dolegliwość występująca w ciąży, z ponad jedna trzecia kobiet dotknięty.

Podobnie jak w przypadku osób niebędących w ciąży główne bóle głowy stanowią większość przypadkówJednak co najmniej jedna trzecia ciążowych bólów głowy jest wtórna do innych patologii.

Na szczęście większość z nich ma łagodne przyczyny, takie jak infekcja wirusowa i zapalenie zatok, ale ze względu na znaczną zachorowalność i śmiertelność związaną z niektórymi stanami w ciąży wszystkie przypadki należy traktować poważnie, a rozpoznawanie czerwonych flag jest kluczowe.

Pierwotne bóle głowy w ciąży

Większość bólów głowy u kobiet w ciąży nie ma złowrogiego podłoża patologicznego, a migrena i napięciowy ból głowy są najczęstszymi diagnozami we wczesnej ciąży (nie warto zapominać, że migreny przed ciążą są czynnikiem ryzyka nadciśnienia i stanu przedrzucawkowego).

Pierwotne bóle głowy i tak osiągają szczyt u kobiet w wieku rozrodczym ze względu na wpływ hormonów, jednak 75% kobiet, które doświadczają łagodnych bólów głowy przed ciążą, zauważa ich zmniejszenie w okresie przedporodowym.

Ważne jest jednak, aby pamiętać, że wcześniej zdiagnozowane pierwotne zaburzenia bólu głowy mogą dawać różne objawy w czasie ciąży, więc wszystkie muszą być w pełni ocenione.

Wtórne bóle głowy w ciąży

Nadciśnienie tętnicze

Stan przedrzucawkowy i rzucawka

Objawy są zmienne, ale najczęściej jest to nasilający się obustronny pulsujący ból głowy, który może dotyczyć jednego lub więcej obszarów skóry głowy. Ból może nasilać się podczas ćwiczeń i nie ustępuje po zastosowaniu łagodnych leków przeciwbólowych.

Mogą występować zaburzenia widzenia, wraz z innymi objawami uszkodzenia narządów lub drgawkami. Ze względu na niejednorodny obraz, każda kobieta powyżej 20 tygodnia ciąży, u której występuje ból głowy, powinna mieć pomiar ciśnienia krwi i zanurzenie w moczu aby wykluczyć stan przedrzucawkowy.

Zespół tylnej odwracalnej encefalopatii

Zjawisko kliniczne obejmujące postępujący ból głowy, ograniczenie świadomości, zaburzenia widzenia, drgawki, wymioty i neurologię ogniskową. Kobiety zwykle mają współistniejące nadciśnienie ciążowe lub niewydolność nerek, a zespołowi towarzyszy charakterystyczny wygląd MRI, który może utrzymywać się po ustąpieniu objawów.

Naczyniowy

Udar niedokrwienny

Około jedna trzecia udarów ma przemijający ból głowy jako objaw, ale objawy neurologiczne są znacznie częstsze i pozwalają na łatwiejsze rozpoznanie.

Diagnostyka i leczenie są podobne jak u pacjentek z udarem niebędących w ciąży, chociaż ciąża jest względnym przeciwwskazaniem do trombolizy, więc wymagana jest decyzja starszego MDT.

Krwotok podpajęczynówkowy

Podobnie jak u pacjentek niebędących w ciąży, SAH charakteryzuje się ból głowy od uderzenia pioruna, wymioty i utrata przytomności. Ryzyko wystąpienia SAH wynosi około 20 razy wyższa w okresie poporodowym w porównaniu z populacją ogólną.

Zakrzepica zatok żylnych mózgu

Nie ma określonego wzorca objawów dla CVT, który jest spowodowany przez zablokowanie odpływu krwi z zatok mózgowychNajczęściej pacjenci zgłaszają się z rozproszonymi, pogarszającymi się bólami głowy, ale nie tylko. Zwykle pacjenci mają również ogniskowe objawy neurologiczne, objawy podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego lub podostrej encefalopatii.

Drugi czynniki ryzyka ŻChZZ nadal mają zastosowanie w populacji ciężarnych i są oceniane w określonych momentach w czasie ciąży, dlatego należy je wziąć pod uwagę przy rozważaniu CVT. U pacjentek z podejrzeniem CVT należy pilnie wykonać angiografię TK lub MR i zastosować leczenie przeciwzakrzepowe.

Zespół odwracalnego zwężenia naczyń mózgowych

Często jest to nawracający, nagły, silny ból głowy rozpoczynający się w pierwszym tygodniu po porodzie i wywołany ćwiczeniami, stosunkiem seksualnym, wysiłkiem lub silnymi emocjami.

Rozwarstwienie tętnicy szyjnej

Rzadka diagnoza, która najczęściej występuje z powodu ucisku podczas porodu i towarzyszy jej nagły, silny jednostronny ból głowy.

Zmiany zajmujące przestrzeń

Nowotwory mózgu muszą mieć rozmiar co najmniej 1 cm, aby powodować objawy efektu masy, a niektóre typy mogą powiększać się w czasie ciąży, co oznacza, że może to mieć miejsce, gdy kobieta zgłasza się z objawami nadciśnienia wewnątrzczaszkowego. Najczęstszymi pierwotnymi guzami mózgu diagnozowanymi u kobiet w ciąży są gruczolaki przysadki, oponiaki i guzy glejowe.

Chociaż znacznie rzadziej, nowotwory związane z ciążą, takie jak choriocarcinoma, mogą również dawać przerzuty do mózgu, powodując ból, zawroty głowy i utratę wzroku.

Czerwone flagi

Naukowcy badali pierwotne i wtórne bóle głowy, próbując znaleźć silne czynniki różnicujące, jednak nie przyniosło to rezultatów. okazał się trudny. Uważa się, że jednostronne bóle głowy są bardziej łagodne, ale cechy, które są powszechne w pierwotnych bólach głowy, takie jak zaburzenia widzenia i czucia, mogą również występować z bardziej złowieszczymi przyczynami.

Dlatego dokładny wywiad i badanie, w tym pełne badanie neurologiczne, wraz z podstawowymi badaniami (ciśnienie krwi, analiza moczu, krew, fundoskopia) są kluczowe dla identyfikacji kobiet, które wymagają dalszych badań.

Specyficzne dla pacjentek w ciąży:

• Szybki początek (osiąga szczyt w ciągu 5 minut) lub bardzo ciężki
• Brak historii bólu głowy przed ciążą lub nowy rodzaj bólu głowy
• Zależy od postawy ciała
• Wybudza pacjenta ze snu
• Wyzwalane przez wysiłek fizyczny
• Trzeci trymestr
• Nadciśnienie tętnicze
• Białkomocz
• Odbiegające od normy wyniki krwi - LFT, płytki krwi

Wspólne dla populacji ciężarnych i nieciężarnych:

• Gorączka
• Nowe objawy neurologiczne
• Objawy podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego - nudności, obrzęk brodawkowaty
• Choroby współistniejące - rak, HIV, zaburzenia przysadki mózgowej, czynniki ryzyka ŻChZZ

Badania, które należy rozważyć w przypadku podejrzenia istotnej patologii

• Tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny głowy - tomografia komputerowa głowy zwykle jako pierwsza linia jako łatwiej dostępne a ryzyko dla płodu związane z tomografią komputerową głowy matki jest w rzeczywistości dość niskie.
  • Jodowany kontrast może wpływać na tarczycę płodu Jeśli nie można tego uniknąć, po porodzie należy wykonać test czynności tarczycy u dziecka.
• Angiografia TK lub MR
• USG tętnic szyjnych
• Nakłucie lędźwiowe
• EEG
• D-dimery to zwykle unikane w czasie ciąży ponieważ mogą być podwyższone z powodu zmian w szlakach krzepnięcia - czasami mogą być przydatne do wykluczenia stanów zakrzepowych u pacjentów zgłaszających się z izolowanym bólem głowy, ale nie jest to powszechne badanie.

Ogólne postępowanie w przypadku bólu głowy w ciąży

• Postępowanie zależy w dużej mierze od podejrzewanej przyczyny.
• Zachowawcze - zminimalizowanie czynników wyzwalających, aktywność fizyczna, regularny sen, zdrowa dieta, akupunktura, joga.
• Analgezja - paracetamol jest najbezpieczniejszą opcją w ciąży, z kodeiną i tramadolem jako opcjami drugiego rzutu.
  • NLPZ są zazwyczaj uniknięty w ciąży ze względu na ryzyko wczesnego poronienia i przedwczesnego zamknięcia przewodu tętniczego, jednak istnieją pewne okoliczności, w których są one stosowane przed 32 tygodniem, ale decyzja ta powinna być podejmowana wyłącznie przez starszego lekarza po rozmowie z pacjentką.
• Profilaktyka - propranolol jest lekiem pierwszego rzutu w zapobieganiu migrenie z amitryptyliną jako alternatywą.

Referencje

(1) Raffaelli, B., Siebert, E., Körner, J. et al. Charakterystyka i diagnoza ostrego bólu głowy u kobiet w ciąży - retrospektywne badanie przekrojowe. J Headache Pain 18, 114 (2017).

(2) Sandoe, C.H., Lay, C. Wtórne bóle głowy w ciąży: Kiedy się martwić. Curr Neurol Neurosci Rep 19, 27 (2019).

(3) Negro A, Delaruelle Z, Ivanova TA, et al. Headache and pregnancy: a systematic review. J Headache Pain. 2017;18(1):106.

(4) Hamilton K. Wtórne bóle głowy w okresie ciąży i połogu. Neurologia praktyczna. Maj 2020 r.

(5) Wiles R, Hankinson B, Benbow E, Sharp A. Podejmowanie decyzji dotyczących obrazowania radiologicznego w ciąży BMJ 2022; 377 :e070486 doi:10.1136/bmj-2022-070486