Rak endometrium

Rak endometrium jest czwartym najczęściej występującym nowotworem u kobiet w Wielkiej Brytanii i najczęstszym nowotworem ginekologicznym w krajach rozwiniętych.

Częstość występowania tego nowotworu złośliwego wzrosła o około 40% w ciągu ostatnich 20 lat - co przypisuje się wzrostowi liczby zachorowań na raka piersi. otyłość w tym okresie.

W Wielkiej Brytanii szczyt zachorowań na raka endometrium przypada między 65 i 75 lat, chociaż ~5% kobiet dotkniętych tą chorobą ma mniej niż 40 lat.

W tym artykule przyjrzymy się czynnikom ryzyka, cechom klinicznym i postępowaniu w przypadku rak endometrium.

Etiologia i patofizjologia

Najczęstszą postacią raka endometrium jest gruczolakoraknowotwór tkanki nabłonkowej o pochodzeniu gruczołowym i/lub cechach gruczołowych.

Większość przypadków gruczolakoraka jest spowodowana stymulacją endometrium przez estrogen, bez ochronnego działania progesteronu (określanego jakoniesprzeciwiający się estrogen).

Progesteron jest produkowany przez ciałko żółte po owulacji. Uważa się, że scenariusze, w których kobiety mogły doświadczyć dłuższego okresu braku owulacji, predysponują do rozwoju nowotworu złośliwego.

Niezastosowany estrogen może również powodować przerost endometrium. Samo w sobie nie jest to złośliwe, ale może predysponować do atypii, stanu przedrakowego.

By Nefron (Praca własna) [CC BY-SA 3.0], via Wikimedia Commons

Ryc. 1 - Mikrografia gruczolakoraka endometrium w dużym powiększeniu.

Czynniki ryzyka

Brak owulacji

Kobiety, które doświadczają przedłużającego się okresu braku jajeczkowania - a tym samym narażenia na "niezwalczany" estrogen - są bardziej narażone na rozwój raka endometrium:

• Wczesna menarche i/lub późna menopauza- W skrajnym wieku menstruacyjnym cykle miesiączkowe są bardziej bezowulacyjne.
• Niski parytet - Niecała 1/3 kobiet z rakiem endometrium to kobiety nieródki. Z każdą ciążą ryzyko zachorowania na raka endometrium maleje.
• Zespół policystycznych jajników - z oligomenorrhoea, cykle są częściej bezowulacyjne.
• Hormonalna terapia zastępcza z samym estrogenem.
• Stosowanie tamoksyfenu

Wiek

Szczyt zachorowań na raka endometrium występuje między 65 i 75 lat. Przed 45. rokiem życia ryzyko raka endometrium jest niskie.

Otyłość

Uważa się, że około 40% przypadków raka endometrium jest związanych z otyłością.

Im większa ilość podskórnej tkanki tłuszczowej, tym szybsze tempo aromatyzacja obwodowa androgenów do estrogenów - co zwiększa poziom estrogenów u kobiet po menopauzie.

Czynniki dziedziczne

Warunki genetyczne, które predysponują do zachorowania na raka, takie jak dziedziczny rak jelita grubego niezwiązany z polipowatością (zespół Lyncha), są czynnikiem ryzyka rozwoju raka endometrium.

Cechy kliniczne

Główną cechą kliniczną raka endometrium jest krwawienie pomenopauzalne (PMB)Zdefiniowane jako krwawienie rok po ustaniu miesiączki:

• U większości (75-90%) kobiet z rakiem endometrium występuje PMB.
• Jest to jednak również objaw niespecyficzny - 90% kobiet z PMB nie ma raka endometrium.

Nierzadko u kobiet po menopauzie z nowotworem złośliwym endometrium może występować przezroczysty lub biały wydzielina z pochwylub z nieprawidłowymi wymazami z szyjki macicy. Rak endometrium może również rzadko rozwijać się u kobiet przed menopauzą i może powodować nieregularne krwawienia lub krwawienia międzymiesiączkowe.

Zaawansowany lub przerzutowy rak endometrium może objawiać się bólem brzucha lub utratą masy ciała.

Podczas badania:

• Badanie jamy brzusznej - w przypadku guzów jamy brzusznej lub miednicy.
• Badanie wziernikiem - pod kątem oznak atrofii sromu/pochwy lub zmian szyjki macicy.
• Badanie bimanualne - w celu oceny wielkości i osi macicy przed pobraniem próbki endometrium.

Diagnostyka różnicowa

Głównym objawem raka endometrium jest krwawienie po menopauzie. Diagnozy różnicowe obejmują:

• Przyczyny sromu - atrofia sromu, stany przednowotworowe lub złośliwe sromu.
• Przyczyny szyjki macicy - polipy szyjki macicy, rak szyjki macicy
• Przyczyny endometrium - hiperplazja bez złośliwości, łagodne polipy endometrium, atrofia endometrium.

Autor: Ahmet Said Çil et al [CC BY 4.0], za pośrednictwem Proceeding in Obstetrics and Gynaecology

Ryc. 2 - Unaczyniona krwotoczna masa wystająca przez ujście zewnętrzne szyjki macicy. Jest to olbrzymi polip endometrialny - rozpoznanie różnicowe w przypadkach krwawienia po menopauzie.

Dochodzenia

A USG przezpochwowe jest najczęściej stosowanym badaniem pierwszego rzutu. 96% kobiet z rakiem endometrium będzie miało grubość endometrium >5 mm w badaniu ultrasonograficznym.

Jeśli grubość endometrium wynosi ≥4 mm u kobiety po menopauzie jest zidentyfikowany, a biopsja endometrium należy uzyskać. Można to wykonać podczas wizyty ambulatoryjnej, często za pomocą biopsji Pipelle. Badanie histologiczne biopsji może potwierdzić obecność hiperplazji, z lub bez atypii, lub nowotworu złośliwego.

Jeśli ginekolog uzna przypadek za wysoce ryzykowny, np. z obfitym krwawieniem, wieloma czynnikami ryzyka lub bardzo pogrubionym endometrium w badaniu ultrasonograficznym (lub pacjentka nie jest w stanie tolerować pobierania próbek w warunkach ambulatoryjnych), histeroskopia z biopsją może być przeprowadzona w warunkach ambulatoryjnych lub w znieczuleniu.

Jeśli endometrium ma <4 mm i wygląda normalnie w badaniu ultrasonograficznym, rozsądne jest odroczenie pobrania próbki endometrium, ponieważ ryzyko raka jest niskie. Jeśli jednak u pacjentki nadal występują nieprawidłowe krwawienia, pobranie próbki może być wskazane.

Jeśli nowotwór złośliwy zostanie potwierdzony, można wykonać rezonans magnetyczny lub tomografię komputerową w celu inscenizacja. Przed jakąkolwiek interwencją operacyjną należy pobrać krew wyjściową, w tym FBC, U&E, LFT oraz próbkę Group and Save.

FIGO Staging

Najczęściej stosowanym systemem oceny zaawansowania jest system Międzynarodowej Federacji Położnictwa i Ginekologii (FIGO):

• Etap I - Rak ograniczony do trzonu macicy.
• Etap II - Rak może rozprzestrzeniać się na szyjkę macicy, ale nie wykracza poza macicę.
• Etap III - Rak wykracza poza macicę, ale ogranicza się do miednicy.
• Etap IV - Rak obejmuje pęcherz moczowy lub jelita lub ma przerzuty do odległych miejsc.

Zaadaptowano z Cancer Research UK [CC-BY-SA-4.0].

Ryc. 3 - Stopień zaawansowania raka endometrium wg FIGO

Zarządzanie

Hiperplazja endometrium

Niezłośliwe "proste" lub "złożone hiperplazja bez atypii mogą być leczone progestagenami, np. Mirena IUS. Należy wykonywać biopsje kontrolne w celu wykrycia progresji do atypii lub nowotworu złośliwego.

Nietypowa hiperplazjaktóry ma najwyższy wskaźnik progresji do nowotworu złośliwego, powinien być leczony całkowitą histerektomią brzuszną + obustronną salpingooforektomią. Jeśli operacja ta jest przeciwwskazana, należy wykonywać regularne biopsje kontrolne.

Rak endometrium

Typowe postępowanie w przypadku raka endometrium zależy od stopnia zaawansowania nowotworu:

• Etap I - Całkowita histerektomia i obustronna salpingooforektomia. Należy również pobrać popłuczyny otrzewnowe. Tradycyjnie zabieg ten był wykonywany jako zabieg otwarty, ale coraz częściej wykonywana jest operacja laparoskopowa.
  • U 75% kobiet występuje choroba w stadium I, która charakteryzuje się bardzo dobrym 5-letnim wskaźnikiem przeżycia wynoszącym 90%.
• Etap II - Radykalna histerektomia (w ramach której usuwana jest również tkanka pochwy otaczająca szyjkę macicy wraz z więzadłami podtrzymującymi macicę) oraz ocena i usunięcie węzłów chłonnych miednicy (limfadenektomia).
  • Kobietom z potwierdzonym rakiem w stadium Ic lub II można zaproponować radioterapię uzupełniającą.
• Etap III - Maksymalna operacja usunięcia pęcherzyków (jeśli to możliwe)
  • Dodatkowa chemioterapia jest zwykle podawana przed radioterapią.
• Etap IV - Maksymalna operacja usunięcia pęcherzyków (jeśli to możliwe)
  • U wielu pacjentek w stadium IV preferowane jest podejście paliatywne, np. radioterapia niskimi dawkami lub doustne progestageny w wysokich dawkach.

Możliwy jest nawrót leczonego raka, dlatego wymagana jest częsta kontrola do 5 lat po operacji.