Obfite krwawienie miesiączkowe

Obfite krwawienie miesiączkowe (HMB) jest opisem nadmiernej utraty miesiączki, która zakłóca jakość życia kobiety - samodzielnie lub w połączeniu z innymi objawami. Definicja "nadmiernego" jest ustalana przez kobietę, która zgłasza się z tym problemem.

Mówi się, że wpływa na 3% kobiet, przy czym osoby w wieku 40-51 lat najczęściej zgłaszają się do służby zdrowia. HMB odnosi się do krwawienia, które nie jest związane z ciążą i występuje tylko w okresie rozrodczym kobiety (tj. nie jest to krwawienie po menopauzie).

Większości przypadków HMB (40-60%) nie można przypisać żadnej patologii macicy, endokrynologicznej, hematologicznej lub infekcyjnej po przeprowadzeniu badania. Przypadki te były formalnie określane jako "dysfunkcyjne krwawienie z macicy" jako diagnoza wykluczająca - jednak termin ten nie ma zastosowania. nieprawidłowe krwawienie z macicy (AUB) jest teraz używany.

W tym artykule przyjrzymy się podłożu obfitych krwawień miesiączkowych i skupimy się na ich badaniu i leczeniu w przypadku wykluczenia innych patologii.

Etiologia i patofizjologia

FIGO (Międzynarodowa Federacja Ginekologii i Położnictwa) opracowała użyteczny mnemonik, za pomocą którego można sklasyfikować przyczyny obfitych krwawień miesiączkowych.

The PALM-COEIN System dzieli przyczyny na strukturalne ("PALM") i niestrukturalne ("COEIN"):

Czynniki ryzyka

Dwa główne czynniki ryzyka obfitych krwawień miesiączkowych to wiek (bardziej prawdopodobne w okresie menarche i zbliżającej się menopauzy) oraz otyłość.

Istnieją również inne czynniki ryzyka związane z konkretnymi przyczynami HMB. Jednym z przykładów może być wcześniejsze cesarskie cięcie - jako czynnik ryzyka adenomiozy.

Cechy kliniczne

Główne cechy obfitego krwawienia miesiączkowego to:

• Krwawienie podczas miesiączki uznane za nadmierne dla danej kobiety.
• Zmęczenie.
• Skrócenie oddechu (jeśli występuje niedokrwistość).

A historia cyklu miesiączkowego należy podjąć. Zapytaj o historię wymazów, antykoncepcję, historię medyczną i leki - w tym te przyjmowane w celu zmniejszenia krwawienia miesiączkowego.

Badanie pacjenta powinno obejmować ogólną obserwację, badanie palpacyjne jamy brzusznej, wziernikowanie i badanie bimanualne. Ocena pod kątem:

• Bladość (niedokrwistość)
• Wyczuwalna macica lub masa miednicy
  • Próba ustalenia, czy macica jest gładka czy nieregularna (mięśniaki).
  • Czuła macica lub pobudzenie szyjki macicy wskazują na adenomiozę/endometriozę.
• Zapalenie szyjki macicy/polip szyjki macicy/guz szyjki macicy
• Guz pochwy

Diagnostyka różnicowa

Istnieje wiele diagnoz różnicowych obfitego krwawienia miesiączkowego. Poniżej wymieniono je wraz z ich najważniejszymi cechami:

• Ciąża:
  • Test ciążowy z moczu to szybkie, proste i bardzo ważne badanie.
  • Krwawienie z pochwy u kobiety w ciąży może wskazywać na poronienie lub ciążę pozamaciczną.
• Polipy endometrium lub szyjki macicy:
  • Może również powodować krwawienie międzymiesiączkowe lub postkoitalne.
  • Zazwyczaj nie są one związane z bolesnym miesiączkowaniem.
• Przez TeachMeSeries Ltd (2025)

  

  Ryc. 1 - Powiększona macica gruczolakowata widoczna podczas laparoskopii

  Adenomioza:

  • Jest związany z bolesnym miesiączkowaniem.
  • Podczas badania można stwierdzić nieporęczną macicę.
• Mięśniaki macicy:
  • W przeszłości mogą występować objawy ucisku (np. częstotliwość oddawania moczu).
  • Podczas badania można stwierdzić nieporęczną macicę.
• Nowotwór złośliwy lub przerost endometrium:
  • Obejmuje to krwawienie z nowotworów pochwy lub szyjki macicy lub krwawienie wywołane przez guzy jajnika.
• Koagulopatia:
  • Choroba von Willebranda jest najczęstszą koagulopatią powodującą obfite krwawienia miesiączkowe.
  • Sugerujące cechy w wywiadzie obejmują: HMB od czasu menstruacji; krwotok poporodowy w wywiadzie, krwawienie związane z zabiegiem chirurgicznym lub krwawienie związane z zębami; łatwe siniaczenie / krwawienie z nosa; krwawienie z dziąseł; zaburzenia krwawienia w wywiadzie rodzinnym.
  • Należy również rozważyć stosowanie leków przeciwzakrzepowych, np. warfaryny.
• Zaburzenia czynności jajników:
  • Dwie najczęstsze przyczyny dysfunkcji jajników to zespół policystycznych jajników i niedoczynność tarczycy.
• Przyczyny jatrogenne:
  • Np. hormony antykoncepcyjne, miedziana wkładka wewnątrzmaciczna.
• Endometrioza:
  • Stanowi to <5% wszystkich przypadków obfitych krwawień miesiączkowych.

Dochodzenia

Wszystkie kobiety w wieku rozrodczym powinny wykonać test ciążowy z moczu. Badania powinny być dostosowane do konkretnych cech klinicznych, ale ogólny zarys obejmowałby ustrukturyzowane podejście omówione poniżej:

Badania krwi

• Pełna morfologia krwi
  • Niedokrwistość występuje zwykle po utracie 120 ml krwi podczas miesiączki.
• Test czynności tarczycy
  • Jeśli występują inne oznaki i objawy niedoczynności tarczycy.
• Inne testy hormonalne
  • Nie rutynowo, ale rozważane w przypadku innych cech klinicznych, np. podejrzenia zespołu policystycznych jajników.
• Badanie przesiewowe układu krzepnięcia + test na obecność czynnika Von Willebranda
  • W przypadku podejrzenia zaburzeń krzepnięcia w wywiadzie.

Autor: E. Uthman, MD [CC BY-SA 2.0], za pośrednictwem Wikimedia Commons

Ryc. 2 - Niedokrwistość z niedoboru żelaza jest częstą cechą obfitych krwawień miesiączkowych. Zazwyczaj powoduje niedokrwistość mikrocytarną.

Obrazowanie, histologia i mikrobiologia

• Ultrasonografia miednicy
  • USG przezpochwowe jest najbardziej przydatne klinicznie do oceny endometrium i jajników.
  • Należy ją rozważyć, jeśli macica lub masa miednicy są wyczuwalne w badaniu lub jeśli leczenie farmakologiczne zawiodło.
• Wymaz z szyjki macicy
  • Nie ma potrzeby powtarzania, jeśli są aktualne.
• Wysoki poziom wymazów z pochwy i szyjki macicy dla infekcji.
• Biopsja endometrium metodą pipelle:
  • Wskazania do biopsji obejmują uporczywe krwawienia międzymiesiączkowe, wiek >45 lat i/lub niepowodzenie leczenia farmakologicznego.
• Histeroskopia i biopsja endometrium:
  • Zazwyczaj wykonywane, gdy USG identyfikuje patologię lub jest niejednoznaczne.

Zarządzanie

Rozważając opcje leczenia, należy omówić je z pacjentką i rozważyć wpływ na jej płodność. Celem leczenia jest poprawa jakości życia kobiety, a nie konkretne zmniejszenie objętości traconej przez nią krwi.

Farmakologiczne

W Wielkiej Brytanii, w przypadku braku podejrzenia patologii, stosuje się trzystopniowe podejście do leczenia farmakologicznego:

• System wewnątrzmaciczny uwalniający lewonorgestral (LNG-IUS):
  • Działa również jako środek antykoncepcyjny.
  • Jest licencjonowany na 5 lat leczenia.
  • Rozrzedza endometrium i może zmniejszać mięśniaki.
• Kwas traneksamowy, kwas mefanamowy lub złożone doustne środki antykoncepcyjne:
  • Wybór zależy od życzeń kobiety dotyczących płodności.
  • Kwas traneksamowy przyjmowany tylko podczas miesiączki w celu zmniejszenia krwawienia, bez wpływu na płodność.
  • Kwas mefanamowy jest NLPZ, więc zapewnia również działanie przeciwbólowe w przypadku bolesnego miesiączkowania, przyjmowany tylko podczas miesiączki, nie ma wpływu na płodność.
• Tylko progesteron: doustny noretysteron (przyjmowany w 5-26 dniu cyklu), depo lub implant:
  • Doustny noretysteron nie działają jako środek antykoncepcyjny, gdy są przyjmowane w ten sposób, dlatego należy stosować inne metody antykoncepcji.
  • Depo i implant progesteronu to długo działające odwracalne środki antykoncepcyjne.

Przez TeachMeSeries Ltd (2025)

Ryc. 3 - System wewnątrzmaciczny Mirena, część farmakologicznego leczenia obfitych krwawień miesiączkowych.

Chirurgiczny

Istnieją dwie główne opcje chirurgicznego leczenia obfitych krwawień miesiączkowych: (i) ablacja endometrium i (ii) histerektomia.

Uwaga: Istnieją dwa dodatkowe zabiegi chirurgiczne - miomektomia i embolizacja tętnic macicznych. Są one jednak stosowane wyłącznie w leczeniu HMB spowodowanego mięśniakami macicy.

Ablacja endometrium polega na usunięciu błony śluzowej macicy. Ablacja jest odpowiednia dla kobiet, które nie chcą już zajść w ciążę (choć będą musiały nadal stosować antykoncepcję) i może zmniejszyć HMB nawet o 80%. Ablację można przeprowadzić w warunkach ambulatoryjnych w znieczuleniu miejscowym.

Jedynym ostatecznym sposobem leczenia HMB jest histerektomia. Zapewnia brak miesiączki i koniec płodności. Istnieją dwa główne rodzaje zabiegów:

• Suma częściowa - usunięcie macicy, ale nie szyjki macicy.
• Łącznie - usunięcie szyjki macicy z macicą.

W obu przypadkach jajniki nie są usuwane (o ile nie są nieprawidłowe). Histerektomię można wykonać przez nacięcie brzucha lub przez pochwę.

BruceBlaus [CC BY-SA 4.0], za pośrednictwem Wikimedia Commons

Ryc. 4 - Częściowa (subtotalna) i całkowita histerektomia.