Rak szyjki macicy to nowotwór wywodzący się z szyjki macicy - dolnej części macicy. Jest to trzeci najczęściej występujący nowotwór na świecie i 12th najczęściej w Wielkiej Brytanii.
W 2012 roku rak szyjki macicy był odpowiedzialny za 266,000 zgonów na całym świecie. W przeciwieństwie do wielu nowotworów, jest to przede wszystkim choroba osób młodych; połowa wszystkich przypadków jest diagnozowana przed 47 rokiem życia, a szczytowy wiek diagnozy przypada na osoby w wieku 25-29 lat. Drugi szczyt zachorowań występuje u kobiet w wieku 80 lat.
W tym artykule przyjrzymy się czynnikom ryzyka, cechom klinicznym i postępowaniu w przypadku raka szyjki macicy.
Etiologia i patofizjologia
Większość (70%) nowotworów szyjki macicy to rak płaskonabłonkowy. Spośród pozostałych 15% to gruczolakoraki, a 15% to nowotwory mieszane.
Rak szyjki macicy zazwyczaj rozwija się w następstwie śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy (CIN). Dzieje się to w ciągu 10-20 lat, chociaż nie wszystkie przypadki CIN rozwijają się w raka (a większość spontanicznie ustępuje).
Inwazyjny rak szyjki macicy występuje w przypadku naruszenia błony podstawnej nabłonka. Najczęstszymi miejscami przerzutów są płuca, wątroba, kości i jelita.
Zdecydowana większość nowotworów płaskonabłonkowych szyjki macicy jest spowodowana przez uporczywe wirus brodawczaka ludzkiego (HPV) infekcji. W rzeczywistości 99,7% przypadków zawiera DNA HPV w komórkach nowotworowych.
Ryc. 1 - Rak szyjki macicy zwykle rozwija się jako progresja śródnabłonkowej neoplazji szyjki macicy (CIN).
Wirus brodawczaka ludzkiego
The wirus brodawczaka ludzkiego to wirus przenoszony drogą płciową, który atakuje skórę i błony śluzowe. Istnieje ponad 100 różnych szczepów, z których około 30 atakuje okolice narządów płciowych.
HPV jest wysoce rozpowszechniony, z około 80% kobiet uważa się w pewnym momencie za zakażone. Jednak większość infekcji jest usuwana przez układ odpornościowy w ciągu 2 lat. Niektóre przypadki utrzymują się i mogą powodować złośliwe zmiany, takie jak CIN i rak szyjki macicy w ciągu wielu lat.
Nie wszystkie typy wirusa HPV są onkogenne. HPV 6 i 11 to serotypy niskiego ryzyka, które powodują brodawki narządów płciowych i jest mało prawdopodobne, aby powodowały raka. Najczęstsze serotypy wysokiego ryzyka to 16 i 18. Uważa się, że wytwarzają one białka, które hamują białko supresorowe nowotworu p53 w komórkach nabłonka szyjki macicy, umożliwiając niekontrolowany podział komórek.
W Wielkiej Brytanii krajowy program szczepień przeciwko HPV zapewnia ochronę przed HPV 16 i 18 (przyczyną 70% przypadków raka szyjki macicy), a także HPV 6 i 11. Uważa się, że połączenie badań przesiewowych i szczepień przyczynia się do zmniejszenia liczby zachorowań na raka szyjki macicy w Wielkiej Brytanii o 40% i zapobiega około 2000 zgonów rocznie.
Czynniki ryzyka
Jak wspomniano powyżej, zakażenie wirus brodawczaka ludzkiego jest największym czynnikiem ryzyka raka szyjki macicy. Inne czynniki ryzyka obejmują:
- Palenie
- Inne infekcje przenoszone drogą płciową
- Długotrwałe (> 8 lat) stosowanie złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych
- Niedobór odporności (np. HIV)
Cechy kliniczne
Najczęstszym objawem raka szyjki macicy jest nieprawidłowe krwawienie z pochwy (np. po stosunku, w okresie międzymiesiączkowym lub po menopauzie). Inne objawy kliniczne obejmują wydzielinę z pochwy (zabarwioną krwią, o nieprzyjemnym zapachu), dyspareunię, ból miednicy i utratę masy ciała.
Jednak często przebiega bezobjawowo - szczególnie we wczesnych stadiach choroby - a wiele przypadków jest wykrywanych przez rutynowe badania przesiewowe.
W zaawansowanej chorobie u pacjenta może wystąpić obrzęk, ból w okolicy lędźwiowej, krwawienie z odbytu, radikulopatia oraz krwiomocz. Często występują one w wyniku inwazji nowotworu na pobliskie struktury.
Dokładne badanie kliniczne jest wymagane w przypadku podejrzenia raka szyjki macicy i obejmuje:
- Badanie wziernikiem - ocenić pod kątem oznak krwawienia, wydzieliny i owrzodzenia.
- Badanie bimanualne - ocena pod kątem obecności guzów miednicy.
- Badanie przewodu pokarmowego - ocenić pod kątem wodonercza, hepatomegalii, krwawienia z odbytu, masy w PR.
Ryc. 2 - Rak szyjki macicy może zaatakować inne struktury w miednicy. Jeśli zajęty jest układ moczowy, może to powodować ból w okolicy lędźwiowej, krwiomocz i zatrzymanie moczu.
Diagnozy różnicowe
Istnieje wiele możliwych przyczyn nieprawidłowe krwawienie z pochwy. Należą do nich infekcje przenoszone drogą płciową, ektropium szyjki macicy, polipy, włókniaki i krwawienia związane z ciążą.
W populacji po menopauzie należy zawsze wykluczyć rak endometrium.
Dochodzenia
U kobiet z objawami sugerującymi raka szyjki macicy wstępne badanie zależy od wieku:
- Przed menopauzą - test na zakażenie chlamydią trachomatis
- Jeśli wynik pozytywny; leczyć w kierunku zakażenia chlamydią. Jeśli objawy utrzymują się po leczeniu, skierować na kolposkopię i biopsję.
- Jeśli wynik jest negatywny, zwykle wykonuje się kolposkopię i biopsję.
- Po menopauzie - pilna kolposkopia i biopsja.
A kolposkopia Jest to badanie z użyciem kolposkopu (zmodyfikowanego mikroskopu) w celu uzyskania powiększonego widoku szyjki macicy. Kwas octowy jest używany do barwienia obszarów dysplastycznych i pobierana jest biopsja.
Jeśli diagnoza raka szyjki macicy zostanie potwierdzona, wymagane są dalsze badania:
- Podstawowe badania krwi - takie jak pełna morfologia krwi, testy czynności wątroby oraz mocznik i elektrolity
- TK klatki piersiowej, brzucha i miednicy - w poszukiwaniu przerzutów.
- Dalsze skanowanie etapowe - np. MRI miednicy, PET.
- +/- badanie w znieczuleniu z dalszymi biopsjami.
Uwaga: Program badań przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy ma na celu wykrycie choroby przedinwazyjnej (tj. CIN). Wymazy z szyjki macicy nie są wykorzystywane do wykrywania raka szyjki macicy.
Ryc. 3 - Strzałkowy obraz rezonansu magnetycznego (MR) ważony T2 uzyskany przed równoczesną chemioradioterapią pokazuje hiperintensywnego raka szyjki macicy (gwiazdka) w kanale szyjki macicy.
Inscenizacja
System oceny zaawansowania raka szyjki macicy stosowany jest przez Międzynarodową Federację Ginekologii i Położnictwa (FIGO):
- Etap 0 - Rak in situ
- Etap 1 - Ograniczony do szyjki macicy
- A) Zidentyfikowane tylko mikroskopowo.
- B) Grube zmiany, możliwe do zidentyfikowania klinicznie.
- Etap 2 - Poza szyjką macicy, ale nie na bocznej ścianie miednicy/ obejmuje pochwę, ale nie dolną 1/3
- A) Brak zajęcia tkanek okołoporodowych.
- B) Wyraźne zajęcie przedsionka.
- Etap 3 - Rozciąga się na ścianę boczną miednicy/ obejmuje dolną 1/3 pochwy/ wodonercze niewyjaśnione inną przyczyną.
- A) Brak przedłużenia do ściany bocznej.
- B) Rozszerzenie do ściany bocznej i/lub wodonercze.
- Etap 4 - Obejmuje pęcherz moczowy lub odbytnicę lub daje przerzuty
- A) Obejmuje pęcherz/odbyt.
- B) Obejmuje odległe narządy
Zarządzanie
W leczeniu raka szyjki macicy ważne jest, aby przy podejmowaniu decyzji o leczeniu wziąć pod uwagę stadium choroby, choroby współistniejące i kwestie płodności.
Podobnie jak w przypadku wszystkich nowotworów, leczenie obejmuje multidyscyplinarny wkład. Możliwe opcje obejmują operację, radioterapię i chemioterapię.
Opcje chirurgiczne
Dostępne opcje chirurgiczne zależą od stopnia zaawansowania nowotworu:
Etap 1a
Radykalna trachelektomia, jeśli priorytetem jest zachowanie płodności. Obejmuje ona usunięcie szyjki macicy i górnej części pochwy. W przeciwnym razie proponowana jest histerektomia laparoskopowa z limfadenektomią miednicy.
Etap 1b/2a
Radykalna histerektomia (Wertheima) jako metoda leczenia. Obejmuje usunięcie macicy, pochwy i tkanek przymacicznych aż do ściany bocznej miednicy oraz limfadenektomię.
Stadium 4a lub choroba nawracająca
Przednia/tylna/całkowita eksternacja miednicy. Usunięcie wszystkich przydatków miednicy oraz pęcherza moczowego (przedniego)/odbytnicy (tylnej) lub obu (całkowite).
Radioterapia
Radioterapia jest często połączeniem terapii wiązką zewnętrzną i brachyterapii wewnątrzjamowej. Stanowi ona akceptowalną alternatywę dla zabiegu chirurgicznego we wczesnych stadiach choroby.
Etap 1b do 3
Oferowany w połączeniu z chemioterapią w ciągu 5-8 tygodni. Dowody sugerują, że dodatkowa histerektomia nie zapewnia korzyści w zakresie przeżycia w tych stadiach. Dlatego też chemioradioterapia jest złoty standard.
Ryc. 4 - Radioterapia może być prowadzona w formie brachyterapii wewnątrzjamowej.
Chemioterapia
Chemioterapia raka szyjki macicy jest często oparta na cisplatynie.
Może być podawany przed leczeniem chirurgicznym lub radioterapią (tzw. chemioterapia neoadiuwantowa) lub po leczeniu (chemioterapia uzupełniająca).
Jest to również podstawa leczenia w paliatywny ustawienie.
Kontynuacja
Pacjentki powinny być badane przez ginekologa co 4 miesiące po zakończeniu leczenia przez pierwsze 2 lata, a następnie co 6-12 miesięcy przez kolejne 3 lata.
Wszystkie badania kontrolne powinny obejmować badanie fizykalne pochwy i szyjki macicy (jeśli nie zostały one usunięte).
Uwaga - badanie wymazu z szyjki macicy nie jest już ważne po radioterapii.
Polish 
English 
French 
German 
Portuguese 
Spanish