O cancro do colo do útero refere-se a uma neoplasia que surge no colo do útero - a parte inferior do útero. É o terceiro cancro mais comum em todo o mundo e o 12th mais comum no Reino Unido.
Em 2012, o cancro do colo do útero foi responsável por 266,000 mortes em todo o mundo. Ao contrário de muitos cancros, é principalmente uma doença dos jovens; metade de todos os casos são diagnosticados antes dos 47 anos, com um pico de idade de diagnóstico entre os 25 e os 29 anos. Verifica-se um segundo pico em mulheres na casa dos 80 anos.
Neste artigo, vamos analisar os factores de risco, as caraterísticas clínicas e o tratamento do cancro do colo do útero.
Etiologia e fisiopatologia
A maioria (70%) dos cancros do colo do útero são carcinomas de células escamosas. Dos restantes, 15% são adenocarcinomas e 15% são de tipo misto.
O cancro do colo do útero desenvolve-se normalmente como uma progressão de neoplasia intra-epitelial do colo do útero (NIC). Isto ocorre ao longo de 10-20 anos, embora nem todos os casos de NIC progridam para cancro (e a maioria regride espontaneamente).
O cancro invasivo do colo do útero ocorre quando a membrana basal do epitélio é rompida. Os locais mais comuns de metástases são o pulmão, o fígado, os ossos e o intestino.
A grande maioria dos cancros de células escamosas do colo do útero é causada por papilomavírus humano (HPV) infeção. De facto, 99,7% dos casos contêm ADN do HPV nas células cancerosas.
Fig 1 - O cancro do colo do útero desenvolve-se normalmente como uma progressão da neoplasia intra-epitelial cervical (NIC).
Vírus do papiloma humano
O vírus do papiloma humano é um vírus sexualmente transmissível que afecta a pele e as membranas mucosas. Existem mais de 100 estirpes diferentes, das quais cerca de 30 afectam a zona genital.
O HPV é altamente prevalente, com cerca de 80% das mulheres que se pensa terem sido infectadas em algum momento. No entanto, a maioria das infecções é eliminada pelo sistema imunitário no prazo de 2 anos. Alguns casos persistem e podem causar alterações malignas como a NIC e o cancro do colo do útero ao longo de muitos anos.
Nem todos os tipos de HPV são oncogénicos. Os HPV 6 e 11 são serotipos de baixo risco que causam verrugas genitais e é pouco provável que causem cancro. Os serotipos de alto risco mais comuns são 16 e 18. Pensa-se que produzem proteínas que inibem a proteína supressora de tumores p53 nas células epiteliais do colo do útero, permitindo uma divisão celular descontrolada.
No Reino Unido, o programa nacional de vacinação contra o HPV proporciona proteção contra os HPV 16 e 18 (a causa de 70% dos casos de cancro do colo do útero), bem como contra os HPV 6 e 11. Pensa-se que a combinação do rastreio e da vacinação é responsável por uma redução de 40% da incidência no Reino Unido e evita cerca de 2000 mortes por ano.
Factores de risco
Como já foi referido, a infeção com vírus do papiloma humano é o maior fator de risco para o cancro do colo do útero. Outros factores de risco incluem:
- Fumar
- Outras infecções sexualmente transmissíveis
- Utilização prolongada (> 8 anos) de pílulas contraceptivas orais combinadas
- Imunodeficiência (por exemplo, VIH)
Caraterísticas clínicas
O sintoma mais comum de apresentação do cancro do colo do útero é hemorragia vaginal anormal (por exemplo, pós-coito, intermenstrual ou pós-menopausa). Outras caraterísticas clínicas incluem corrimento vaginal (manchado de sangue, com mau cheiro), dispareunia, dor pélvica e perda de peso.
No entanto, é frequentemente assintomática - particularmente nas fases iniciais da doença - e muitos casos são detectados através de rastreio de rotina.
Na doença avançada, o doente pode apresentar edema, dor no lombo, hemorragia rectal, radiculopatia e hematúria. Estas ocorrem frequentemente devido à invasão do cancro em estruturas próximas.
Nos casos de suspeita de cancro do colo do útero, é necessário um exame clínico completo, que inclui
- Exame do espéculo - avaliar a existência de hemorragias, corrimentos e ulcerações.
- Exame bimanual - avaliar a existência de massas pélvicas.
- Exame gastrointestinal - avaliar a hidronefrose, hepatomegalia, hemorragia rectal, massa na PR.
Fig 2 - O cancro do colo do útero pode invadir outras estruturas da pélvis. Se o sistema urinário estiver envolvido, pode causar dores no lombo, hematúria e retenção urinária.
Diagnósticos diferenciais
Há um grande número de causas possíveis para hemorragia vaginal anormal. Estas incluem infecções sexualmente transmissíveis, ectrópio cervical, pólipos, miomas e hemorragias relacionadas com a gravidez.
Na população pós-menopáusica, excluir sempre carcinoma do endométrio.
Investigações
Numa mulher que apresente sintomas sugestivos de cancro do colo do útero, a investigação inicial depende da idade:
- Pré-menopausa - teste para detetar a infeção por Chlamydia trachomatis
- Se positivo, tratar a infeção por clamídia. Se os sintomas persistirem após o tratamento, encaminhar para colposcopia e biopsia.
- Se for negativo, é normalmente efectuada uma colposcopia e uma biopsia.
- Pós-menopausa - colposcopia e biópsia urgentes.
A colposcopia é o exame em que se utiliza um colposcópio (microscópio modificado) para obter uma visão ampliada do colo do útero. O ácido acético é utilizado para corar as áreas displásicas e é efectuada uma biopsia.
Se o diagnóstico de cancro do colo do útero for confirmado, são necessários mais exames:
- Análises sanguíneas básicas - tais como hemograma completo, testes de função hepática e ureia e electrólitos
- TAC Tórax-Abdómen-Pelve - à procura de metástases.
- Exames de estadiamento adicionais - por exemplo, ressonância magnética da pélvis, PET.
- +/- exame sob anestesia com mais biópsias.
Nota: O programa de rastreio do cancro do colo do útero visa detetar doenças pré-invasivas (ou seja, NIC). Os esfregaços cervicais não são utilizados para detetar o cancro do colo do útero.
Fig 3 - Imagem sagital de ressonância magnética (RM) ponderada em T2 obtida antes da quimiorradiação concomitante mostra um cancro cervical hiperintenso (asterisco) no canal cervical.
Encenação
O sistema de estadiamento da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) é utilizado para o cancro do colo do útero:
- Fase 0 - Carcinoma in-situ
- Fase 1 - Confinado ao colo do útero
- A) Identificado apenas microscopicamente.
- B) Lesões grosseiras, clinicamente identificáveis.
- Fase 2 - Para além do colo do útero mas não da parede lateral da pélvis/ envolve a vagina mas não o 1/3 inferior
- A) Sem envolvimento parametrial.
- B) Envolvimento parametrial evidente.
- Fase 3 - Estende-se à parede lateral da pélvis/ envolve o 1/3 inferior da vagina/ hidropnefrose não explicada por outra causa.
- A) Sem extensão para a parede lateral.
- B) Extensão para a parede lateral e/ou hidronefrose.
- Fase 4 - Estende-se à bexiga ou ao reto, ou tem metástases
- A) Envolve a bexiga/reto.
- B) Envolve órgãos distantes
Gestão
No tratamento do cancro do colo do útero, é importante considerar o estádio da doença, as co-morbilidades e as questões de fertilidade ao decidir sobre o tratamento.
Tal como acontece com todos os cancros, o tratamento envolve multidisciplinar entrada. As opções possíveis incluem cirurgia, radioterapia e quimioterapia.
Opções cirúrgicas
As opções cirúrgicas disponíveis dependem do estádio do cancro:
Fase 1a
Traquelectomia radical se a preservação da fertilidade for uma prioridade. Isto implica a remoção do colo do útero e da parte superior da vagina. Caso contrário, é proposta uma histerectomia laparoscópica com linfadenectomia pélvica.
Fase 1b/2a
Histerectomia radical (de Wertheim) como modalidade de tratamento curativo. Envolve a remoção do útero, da vagina e dos tecidos parametriais até à parede lateral da pélvis, mais linfadenectomia.
Estádio 4a ou doença recorrente
Extensão pélvica anterior/posterior/total. Remoção de todos os anexos pélvicos mais a bexiga (anterior)/reto (posterior ou ambos (total).
Radioterapia
A radioterapia é frequentemente uma combinação de terapia por feixe externo e braquiterapia intracavitária. Constitui uma alternativa aceitável à cirurgia na doença em fase inicial.
Fase 1b a 3
Oferecido em conjunto com quimioterapia durante um período de 5-8 semanas. As evidências sugerem que a histerectomia adicional não oferece benefícios em termos de sobrevivência nestes estádios. Por conseguinte, a quimiorradioterapia é o tratamento padrão-ouro.
Fig 4 - A radioterapia pode ser efectuada sob a forma de braquiterapia intracavitária.
Quimioterapia
A quimioterapia no cancro do colo do útero é frequentemente à base de cisplatina.
Pode ser administrado antes do tratamento por cirurgia ou radioterapia (conhecido como quimioterapia neoadjuvante), ou após o tratamento (quimioterapia adjuvante).
É também a base do tratamento no paliativo configuração.
Acompanhamento
As doentes devem ser reavaliadas por um ginecologista de 4 em 4 meses após a conclusão do tratamento nos primeiros 2 anos e de 6 a 12 meses nos 3 anos seguintes.
Todas as consultas de seguimento devem incluir um exame físico da vagina e do colo do útero (se não tiverem sido removidos).
Nota - O teste do esfregaço cervical deixa de ser válido após a radioterapia.
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