Placenta Praevia

Placenta praevia A placenta está total ou parcialmente ligada ao segmento uterino inferior. É uma causa importante de hemorragia anteparto - hemorragia vaginal desde a 24ª semana de gestação até ao parto.

Neste artigo, vamos analisar a fisiopatologia, as caraterísticas clínicas e o tratamento de placenta prévia.

Fisiopatologia

Placenta praevia é quando a placenta está total ou parcialmente ligada ao segmento uterino inferior. Existem dois tipos principais:

• Placenta prévia menor - A placenta é baixa mas não cobre o orifício cervical interno.
• Placenta prévia major - A placenta encontra-se sobre o orifício cervical interno.

Uma placenta baixa é mais suscetível de hemorragiaO sangramento pode ser espontâneo ou provocado por um traumatismo ligeiro (por exemplo, exame vaginal). A hemorragia pode ser espontânea ou provocada por um traumatismo ligeiro (por exemplo, exame vaginal). Para além disso, a placenta pode ser danificada à medida que a parte apresentável do feto se desloca para o segmento uterino inferior na preparação para o parto.

Por Blausen.com staff [CC BY 3.0], via Wikimedia Commons

Fig 1 - Placenta praevia é quando a placenta está ligada ao segmento uterino inferior.

Factores de risco

O principal fator de risco para a placenta prévia é cesariana anterior. Existe uma incidência de 1 em 160 associada a uma secção anterior - esta aumenta para 1 em 60 com 2 secções anteriores e para 1 em 10 com 4 secções.

Os outros factores de risco incluem:

• Paridade elevada
• Idade materna >40 anos
• Gravidez múltipla
• Placenta prévia
• História de infeção uterina (endometrite)
• Curetagem do endométrio após aborto ou interrupção da gravidez

Caraterísticas clínicas

Qualquer mulher que apresente hemorragia anteparto (APH) deve ser avaliada de forma sistemática (ver caixa abaixo).

A placenta prévia apresenta-se classicamente como hemorragia vaginal indolorA hemorragia pode variar entre uma mancha e uma hemorragia maciça. Pode haver dores se a mulher estiver em trabalho de parto.

O exame pode revelar factores de risco pertinentes para a placenta prévia - por exemplo, cicatriz de cesariana ou gravidez múltipla. O útero normalmente não é sensível à palpação.

Diagnósticos diferenciais

A placenta prévia é uma causa importante de hemorragia pré-natalmas não é o mais comum. Os diagnósticos diferenciais a considerar incluem:

• Descolamento da placenta - Quando uma parte ou a totalidade da placenta se separa prematuramente da parede do útero.
• Vasa praevia - onde os vasos sanguíneos do feto correm perto do orifício cervical interno. Caracteriza-se por uma tríade de (i) hemorragia vaginal; (ii) rotura de membranas; e (iii) compromisso fetal.
  • A hemorragia ocorre após a rutura da membrana, quando há rutura dos vasos do cordão umbilical, levando à perda de sangue fetal e à rápida deterioração do estado do feto.
• Rutura uterina - uma rutura total do músculo uterino e da serosa sobrejacente. Ocorre normalmente em trabalhos de parto com antecedentes de cesariana ou de cirurgia uterina prévia, como a miomectomia.
• Causas genitais locais:
  • Lesões benignas ou malignas - por exemplo pólipos, carcinoma. ectrópio cervical (comum).
  • Infecções - por exemplo cândida, vaginose bacteriana e clamídia.

Por Gynpath.ru [CC BY-SA 4.0], via Wikimedia Commons

Fig 2 - Ectropiona cervical ao exame do espéculo. Esta é uma causa comum de hemorragia anteparto.

Investigações

Se houver suspeita de hemorragia grave, reanimar e efetuar investigações em simultâneo.

Hematologia

• Hemograma completo - avaliar eventuais anemias maternas.
• Perfil de coagulação
• Ensaio de Kleihauer - se a mulher for Rhesus negativa (para determinar a quantidade de hemorragia feto-materna e, consequentemente, a dose de Anti-D necessária).
• Agrupar e guardar - se o grupo sanguíneo for desconhecido.
• Cruzamento de dados - se a apresentação clínica for suscetível de justificar uma transfusão.

Bioquímica

Estes exames são efectuados para excluir doenças hipertensivas, incluindo pré-eclâmpsia e síndrome HELLP, e qualquer outra disfunção orgânica:

• Ureia e electrólitos
• Testes de função hepática

Avaliar o bem-estar fetal

Nas mulheres com mais de 26 semanas de gestação, deve ser efectuado um cardiotocógrafo (CTG) para avaliar o bem-estar do feto.

Imagiologia

O diagnóstico definitivo da placenta prévia é feito através de ultrassom. Existe uma pequena distância entre o bordo inferior da placenta e o osso interno.

Jornal Indiano de Radiologia e Imagiologia [CC BY 4.0]

Fig 3 - Placenta prévia anterior. A placenta (seta) cobriu completamente o orifício interno (cabeça de seta).

Gestão

Qualquer mulher que apresente uma hemorragia anteparto significativa deve ser reanimada com um AAbordagem BCDE. Não atrasar a reanimação materna para determinar a viabilidade fetal.

A placenta prévia pode ser identificada numa doente assintomática no seu Ecografia das 20 semanas:

• Placenta praevia minor - recomenda-se a repetição da ecografia às 36 semanas, uma vez que é provável que a placenta se tenha deslocado superiormente.
• Placenta praevia major - recomenda-se a repetição da ecografia às 32 semanas, devendo o parto ser planeado nessa altura.

Em casos de placenta prévia confirmada, Cesariana é o modo de parto mais seguro. A placenta prévia major justifica normalmente uma cesariana electiva às 38 semanas.

Em todos os casos de hemorragia anteparto, administrar anti-D nas 72 horas seguintes ao início da hemorragia, se a mulher for rhesus D negativo.