Plazenta praevia ist die Plazenta ganz oder teilweise mit dem unteren Gebärmuttersegment verbunden. Sie ist eine wichtige Ursache für antepartale Blutungen, d. h. vaginale Blutungen ab der 24. Schwangerschaftswoche bis zur Entbindung.
In diesem Artikel befassen wir uns mit der Pathophysiologie, den klinischen Merkmalen und der Behandlung von Plazenta praevia.
Pathophysiologie
Plazenta praevia ist die Plazenta ganz oder teilweise mit dem unteren Gebärmuttersegment verbunden. Es gibt zwei Haupttypen:
- Leichte Plazenta praevia - Die Plazenta liegt tief, bedeckt aber nicht den inneren Muttermund.
- Große Plazenta praevia - Die Plazenta liegt über dem inneren Muttermund.
Eine tief liegende Plazenta ist anfälliger für Hämorrhagiemöglicherweise aufgrund einer fehlerhaften Befestigung an der Gebärmutterwand. Die Blutung kann spontan auftreten oder durch ein leichtes Trauma (z. B. bei einer vaginalen Untersuchung) ausgelöst werden. Darüber hinaus kann die Plazenta beschädigt werden, wenn sich der dargebotene Teil des Fötus zur Vorbereitung der Wehen in das untere Uterussegment bewegt.
Abb. 1 - Bei der Plazenta praevia ist die Plazenta am unteren Gebärmuttersegment angewachsen.
Risikofaktoren
Der Hauptrisikofaktor für Plazenta praevia ist vorheriger Kaiserschnitt. Die Inzidenz liegt bei 1:160 bei einer vorangegangenen Sektion - bei 2 vorangegangenen Sektionen steigt sie auf 1:60, bei 4 Sektionen auf 1:10.
Zu den weiteren Risikofaktoren gehören:
- Hohe Parität
- Mütterliches Alter >40 Jahre
- Mehrlingsschwangerschaft
- Vorherige Plazenta praevia
- Vorgeschichte einer Gebärmutterentzündung (Endometritis)
- Kürettage der Gebärmutterschleimhaut nach einer Fehlgeburt oder einem Abbruch
Klinische Merkmale
Jede Frau, die mit antepartale Blutung (APH) sollten systematisch bewertet werden (siehe Kasten unten).
Die Plazenta praevia zeigt sich klassischerweise als schmerzlose vaginale BlutungDies kann von Schmierblutungen bis hin zu starken Blutungen reichen. Wenn die Frau in den Wehen liegt, kann es zu Schmerzen kommen.
Bei der Untersuchung können Risikofaktoren für eine Plazenta praevia festgestellt werden, z. B. eine Kaiserschnittnarbe oder eine Mehrlingsschwangerschaft. Die Gebärmutter ist bei der Palpation normalerweise nicht schmerzhaft.
Bewertung der präpartalen Blutung
Geschichte
Die folgenden Fragen sind bei der Beurteilung einer antepartalen Blutung nützlich:
- Wie stark war die Blutung und wann hat sie begonnen?
- War es frisches rotes oder altes braunes Blut, oder war es mit Schleim vermischt?
- Könnte die Fruchtblase geplatzt sein (gerissene Membranen?)
- Wurde er provoziert (postkoital) oder nicht?
- Haben Sie Unterleibsschmerzen?
- Sind die Kindsbewegungen normal?
- Gibt es Risikofaktoren für einen Abbruch? z. B. Rauchen/Drogenkonsum/Trauma - häusliche Gewalt ist eine wichtige Ursache.
Wenn die Blutung anhält oder wenn es eine starke vaginale Blutung gegeben hat, ABC-Beurteilung und Wiederbelebung ist entscheidend. Wenn die Frau klinisch stabil ist, fahren Sie mit der Untersuchung fort.
Allgemeine Prüfung
Bei der allgemeinen Untersuchung sollten folgende Punkte geprüft werden:
- Blässe, Beklemmung, Kapillarfüllung prüfen, ist die Peripherie kühl?
- Ist der Unterleib empfindlich?
- Fühlt sich die Gebärmutter "holzig" oder "angespannt" an (was auf eine Plazentaablösung hinweisen kann)?
- Sind die Wehen spürbar?
- Überprüfen Sie die Lage und Präsentation des Fötus/der Föten. Die Ultraschalluntersuchung kann dabei helfen.
- Überprüfen Sie das Wohlbefinden des Fötus mit einem Kardiotokographen (CTG) ab der 26. Schwangerschaftswoche (andernfalls wird nur das fötale Herz abgehört).
- Lesen Sie die handschriftlichen Schwangerschaftsnotizen: Gibt es Untersuchungsberichte? Dies wird hilfreich sein, um festzustellen, ob eine Plazenta praevia vorliegen könnte
Bewertung der Blutung
Schließlich sollte auch die Blutung selbst untersucht werden:
- Äußerlich z.B. durch das Betrachten von Pads.
- Cusco Spekulum Untersuchung: Vermeiden Sie dies, bis eine Placenta praevia durch USS ausgeschlossen wurde.
- Achten Sie darauf, ob das Blut frisch rot oder dunkel ist. Wie viel Blut ist vorhanden? Gibt es Gerinnsel? Gibt es Läsionen am Gebärmutterhals? Gibt es eine Erweiterung des Gebärmutterhalses oder eine Möglichkeit, dass die Membranen gerissen sind?
- Nehmen Sie dreifache Genitalabstriche zum Ausschluss einer Infektion, wenn die Blutung minimal ist
- Digitale vaginale Untersuchung: Eine digitale vaginale Untersuchung bei bekannter Plazenta praevia sollte NICHT durchgeführt werden, da sie starke Blutungen verursachen könnte.
- Bei kleineren Blutungen, wenn eine Placenta praevia ausgeschlossen ist, kann es helfen festzustellen, ob sich der Gebärmutterhals zu erweitern beginnt.
- Vermeiden Sie digitale VE, wenn die Membranen gerissen sind.
Differentialdiagnosen
Die Plazenta praevia ist eine wichtige Ursache für pränatale Blutungaber es ist nicht die häufigste. Zu den in Betracht zu ziehenden Differentialdiagnosen gehören:
- Plazentaabbruch - wenn sich ein Teil oder die gesamte Plazenta vorzeitig von der Gebärmutterwand löst.
- Vasa praevia - wo fetale Blutgefäße in der Nähe des inneren Muttermundes verlaufen. Sie ist gekennzeichnet durch einen Dreiklang aus (i) vaginalen Blutungen, (ii) Blasensprung und (iii) fetaler Gefährdung.
- Die Blutung tritt nach einer Membranruptur auf, wenn die Nabelschnurgefäße reißen, was zu einem Blutverlust des Fötus und einer raschen Verschlechterung seines Zustands führt.
- Uterusruptur - eine Unterbrechung des Gebärmuttermuskels und der darüber liegenden Serosa in ihrer gesamten Dicke. Dies tritt in der Regel bei Wehen auf, bei denen zuvor ein Kaiserschnitt oder eine Gebärmutteroperation wie eine Myomektomie durchgeführt wurde.
- Lokale genitale Ursachen:
- Gutartige oder bösartige Läsionen - z. B. Polypen, Karzinom. zervikales Ektropium (allgemein).
- Infektionen - z. B. Candida, bakterielle Vaginose und Chlamydien.
Abb. 2 - Zervikales Ektropium bei der Spekulumuntersuchung. Dies ist eine häufige Ursache für antepartale Blutungen.
Nachforschungen
Bei Verdacht auf schwere Blutungen sind gleichzeitig Wiederbelebungsmaßnahmen und Untersuchungen durchzuführen.
Hämatologie
- Vollständiges Blutbild - eine eventuelle Anämie der Mutter zu beurteilen.
- Gerinnungsprofil
- Kleihauer-Test - wenn die Frau Rhesus-negativ ist (zur Bestimmung der Menge der feto-maternale Blutung und damit die erforderliche Anti-D-Dosis).
- Gruppieren und speichern - wenn die Blutgruppe unbekannt ist.
- Kreuzprobe - wenn das klinische Bild eine Transfusion rechtfertigen könnte.
Biochemie
Diese werden durchgeführt, um hypertensive Erkrankungen, einschließlich Präeklampsie und HELLP-Syndrom, sowie andere Organfunktionsstörungen auszuschließen:
- Harnstoff und Elektrolyte
- Leberfunktionstests
Bewertung des fötalen Wohlbefindens
Bei Frauen über der 26. Schwangerschaftswoche sollte ein Kardiotokograph (CTG) durchgeführt werden, um das Wohlbefinden des Fötus zu beurteilen.
Bildgebung
Die endgültige Diagnose der Plazenta praevia erfolgt durch Ultraschall. Der Abstand zwischen dem unteren Rand der Plazenta und dem inneren Muttermund ist gering.
Abb. 3 - Anteriore Plazenta previa. Die Plazenta (Pfeil) hat den inneren Muttermund vollständig bedeckt (Pfeilspitze).
Verwaltung
Jede Frau, die mit einer signifikanten präpartalen Blutung vorstellig wird, sollte mit Hilfe eines Blutdrucksenkers reanimiert werden. ABCDE-Ansatz. Verzögern Sie die Wiederbelebung der Mutter nicht, um die Lebensfähigkeit des Fötus festzustellen.
Eine Plazenta praevia kann bei einer asymptomatischen Patientin bei der Geburt festgestellt werden. 20-Wochen-Ultraschalluntersuchung:
- Placenta praevia minor - Eine erneute Untersuchung in der 36. Woche wird empfohlen, da sich die Plazenta dann wahrscheinlich nach oben bewegt hat.
- Placenta praevia major - Eine erneute Untersuchung in der 32. Woche wird empfohlen, und zu diesem Zeitpunkt sollte ein Entbindungsplan erstellt werden.
Im Falle einer bestätigten Plazenta praevia, Kaiserschnitt ist die sicherste Art der Entbindung. Die Placenta praevia major rechtfertigt in der Regel einen elektiven Kaiserschnitt in der 38 Woche.
In allen Fällen von vorgeburtlichen Blutungen, Anti-D geben innerhalb von 72 Stunden nach Einsetzen der Blutung, wenn die Frau Rhesus D negativ ist.
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