A Fehlgeburt ist der Verlust einer Schwangerschaft bei weniger als 24 Schwangerschaftswochen. Frühe Fehlgeburten treten im ersten Trimester (<12-13 Wochen) auf und sind häufiger als späte Fehlgeburten, die zwischen 13 und 24 Wochen auftreten.
Leider sind Fehlgeburten relativ häufig und treten bei 20-25% von Schwangerschaften. Sie werden nach klinischen und ultraschalltechnischen Merkmalen klassifiziert (siehe Anhang 1).
In diesem Artikel werden die Risikofaktoren, die klinischen Merkmale und die Behandlung einer Fehlgeburt behandelt.
Risikofaktoren
Die Risikofaktoren für Fehlgeburten sind:
- Mütterliches Alter >30-35 (vor allem wegen der Zunahme von Chromosomenanomalien)
- Frühere Fehlgeburt
- Fettleibigkeit
- Chromosomenanomalien (mütterlicherseits oder väterlicherseits)
- Rauchen
- Anomalien der Gebärmutter
- Frühere Gebärmutteroperationen
- Anti-Phospholipid-Syndrom
- Koagulopathien

Abb. 1 - Beispiele für strukturelle Anomalien der Gebärmutter. A - Intrauterine Adhäsionen, sichtbar bei der Hysteroskopie. B- Uterusmyome, sichtbar bei der Laparoskopie. Beide sind ein Risikofaktor für eine Fehlgeburt.
Klinische Merkmale
Das Hauptsymptom einer Fehlgeburt ist vaginale Blutung. Dazu können Blutgerinnsel oder Produkte der Empfängnis gehören. Eine beträchtliche Anzahl von Fehlgeburten wird jedoch zufällig bei einer Ultraschalluntersuchung entdeckt.
Eine übermäßige Blutung kann zu einer hämodynamischen Instabilität führen, die sich in Schwindel, Blässe und Kurzatmigkeit äußert. Die Blutung wird häufig von einer Suprapubie begleitet, krampfartige Schmerzen (ähnlich wie bei der primären Dysmenorrhöe).
Anzeichen bei der Untersuchung:
- Hämodynamische Instabilität - Blässe, Tachykardie, Tachyopnoe, Hypotonie.
- Untersuchung des Abdomens - Der Bauch kann aufgebläht sein und örtlich schmerzhafte Stellen aufweisen.
- Spekulum Prüfung - Beurteilung des Durchmessers des Muttermundes und Beobachtung auf etwaige Zeugungsprodukte im Gebärmutterhalskanal oder auf lokale Blutungen.
- Bimanuelle Untersuchung - Beurteilung der Empfindlichkeit der Gebärmutter und etwaiger Adnexe oder Ansammlungen (Ektopie in Betracht ziehen).
Differenzialdiagnose
Zu den wichtigsten Differentialdiagnosen, die bei einem Verdacht auf eine Fehlgeburt ausgeschlossen werden müssen, gehören:
- Ektopische Schwangerschaft
- Hydatidiformes Muttermal
- Bösartigkeit des Gebärmutterhalses/der Gebärmutter

Abb. 2 - Eine Eileiterschwangerschaft ist eine Schwangerschaft, die sich außerhalb der Gebärmutterhöhle einnistet.
Nachforschungen
Im Vereinigten Königreich sollten Patientinnen mit Verdacht auf eine Fehlgeburt (positiver Urin-Schwangerschaftstest + vaginale Blutung +/- Schmerzen) in einem Krankenhaus untersucht werden. Einheit zur Beurteilung der Frühschwangerschaft mit Zugang zu Untersuchungsgeräten und Fachwissen im Umgang mit Problemen in der Frühschwangerschaft.
Bildgebung
Die endgültige Diagnose wird durch eine transvaginale Ultraschallaufnahme. Der wichtigste Befund zum Ausschluss einer Fehlgeburt ist die fetale Herztätigkeit. Diese wird transvaginal in der 5½ - 6 Schwangerschaftswoche beobachtet.
Die Trächtigkeit kann anhand der fetalen Scheitel-Steiß-Länge (CRL) geschätzt werden. Wenn die Scheitel-Steiß-Länge <7,0 mm ist und kein fetales Herz zu erkennen ist, kann keine eindeutige Diagnose einer Fehlgeburt gestellt werden - eine erneute Untersuchung in mindestens 7 Tagen ist erforderlich.
Wenn kein fetaler Pol sichtbar ist, aber eine intrauterine Schwangerschaft mit einer Fruchtblase und einem Dottersack bestätigt wird, hängt die Behandlung von folgenden Faktoren ab mittlerer Durchmesser des Sackes (MSD). Dies wird durch die Vermessung der Fruchtblase in drei Dimensionen ermittelt:
- Bei einer Größe von >25 mm kann die Diagnose einer gescheiterten Schwangerschaft gestellt werden.
- Bei einer Größe von <25 mm muss ein erneuter Scan in 10-14 Tagen veranlasst werden.
Hinweis: Eine transabdominale Ultraschalluntersuchung kann durchgeführt werden, wenn der TVUS für die Patientin nicht akzeptabel ist, oder bei fortgeschrittenen Schwangerschaften. Allerdings sind die Sensitivität und Spezifität nicht so gut - und die Patientin sollte darüber informiert werden.

Abb. 3 - Ultraschallbild eines Fötus mit einer CRL von 67 mm. Das Herz ist sichtbar, aber es gibt keinen Herzschlag - dies ist eine verpasste Fehlgeburt.
Blutuntersuchungen
Wenn Ultraschall nicht sofort verfügbar ist, kann ein b-HCG im Serum kann angezeigt sein. Dies sollte nicht zur Diagnose einer lebensfähigen oder nicht lebensfähigen Schwangerschaft verwendet werden - aber serielle b-HCG-Messungen sind nützlich, um die Möglichkeit einer Eileiterschwangerschaft zu beurteilen.
Weitere Untersuchungen, die bei blutenden Frauen angezeigt sind, sind:
- Vollständiges Blutbild
- Blutgruppe und Rhesus-Status
- Dreifache Abstriche und CRP (bei Pyrexie)
Verwaltung
Für die endgültige Behandlung einer Fehlgeburt gibt es drei Möglichkeiten, die alle mit einem ähnlichen Infektionsrisiko verbunden sind.
Unabhängig von der Art der Behandlung benötigen Patienten, die Rhesus-negativ sind und deren Schwangerschaft länger als 12 Wochen dauert, Folgendes Anti-D-Prophylaxe. Wenn sie chirurgisch behandelt werden, benötigen sie unabhängig von der Trächtigkeit Anti-D (wenn sie RhD-ve sind).
Konservativ (in Erwartung)
Eine konservative Behandlung ermöglicht den natürlichen Abgang der Empfängnisprodukte (POC). Die Patientinnen sollten während dieser Zeit rund um die Uhr Zugang zu gynäkologischen Diensten haben.
- Vorteile: Sie können zu Hause bleiben, haben keine Nebenwirkungen von Medikamenten, keine Narkose und kein Operationsrisiko.
- Benachteiligungen: Unvorhersehbarer Zeitpunkt, starke Blutungen und Schmerzen während der POC-Passage, Möglichkeit eines erfolglosen Eingriffs, der einen weiteren Eingriff erfordert, und Notwendigkeit einer Transfusion.
- Nachbereitung: Einige Einrichtungen vereinbaren eine erneute Untersuchung in zwei Wochen. Andere veranlassen 3 Wochen später einen Schwangerschaftstest.
- Kontraindikationen: Infektion, hohes Blutungsrisiko, d.h. Koagulopathie, hämodynamische Instabilität.
Medizinische
Die medizinische Behandlung umfasst die vaginale Verabreichung von Misoprostol (Prostaglandinanalogon) zur Stimulierung der Gebärmutterhalsreifung und der Kontraktionen des Myometriums.
- Vorteile: Kann auf Wunsch der Patientin zu Hause erfolgen, mit 24/7-Zugang zu gynäkologischen Diensten, Vermeidung von Anästhesie- und Operationsrisiken.
- Benachteiligungen: Nebenwirkungen des Medikaments: Erbrechen/Durchfall, starke Blutungen und Schmerzen bei der Passage des POC, möglicherweise ist ein chirurgischer Notfalleingriff erforderlich.
- Nachbereitung: Schwangerschaftstest 3 Wochen später
Chirurgische
Die chirurgische Behandlung besteht in einer manuellen Vakuumsaugung mit örtlicher Betäubung (<12 Wochen) oder in der Evakuierung der zurückgebliebenen Schwangerschaftsprodukte (ERPC).
Bei der ERPC wird die Patientin in Vollnarkose versetzt, ein Spekulum eingeführt, um den Gebärmutterhals sichtbar zu machen, und der Gebärmutterhals wird geweitet, so dass ein Absaugrohr eingeführt werden kann, um die Zeugungsprodukte zu entfernen. Die Patientinnen kommen in der Regel am Tag des Eingriffs ins Krankenhaus und werden noch am selben Tag wieder entlassen.
- Eindeutige Anzeige: Hämodynamisch instabiles, infiziertes Gewebe, trophoblastische Schwangerschaftserkrankung.
- Vorteile: Geplanter Eingriff (kann der Patientin helfen, mit der Fehlgeburt fertig zu werden), unbewusst während des Prozesses (Patientin unter Vollnarkose).
- Benachteiligungen: Anästhesierisiko, Infektion (Endometritis), Gebärmutterperforation, Blutung, Ashermen-Syndrom, Darm- oder Blasenschäden, zurückgebliebene Schwangerschaftsprodukte.

Abb. 4 - Vakuumaspiration; ein Verfahren, das bei der chirurgischen Behandlung von Fehlgeburten eingesetzt wird.
Anhang 1 - Klassifizierung von Fehlgeburten
Typ | Klinische | Transvaginale USS | Verwaltung |
Bedroht | Leichte Blutung +/- Schmerz
Gebärmutterhals geschlossen |
Lebensfähige Schwangerschaft |
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Unvermeidlich | Starke Blutungen, Gerinnsel, Schmerzen
Gebärmutterhals offen |
Eröffnung des inneren Muttermundes
Fötus kann lebensfähig oder nicht lebensfähig sein |
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Verpasst | Asymptomatisch oder drohende Fehlgeburt, ständiger Ausfluss, kleine Gebärmutter für Daten | Keine fetale Herzpulsation bei einem Fötus mit einer Scheitel-Steiß-Länge von >7 mm* |
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Unvollständig | POC** teilweise ausgestoßen - Sx der verpassten Fehlgeburt oder Blutungen/Klümpchen | Retinierter POC, mit A/P Endometriumdurchmesser >15mm UND Nachweis, dass zuvor eine intrauterine Schwangerschaft vorlag (USS/klinische Gerinnselentfernung) |
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Vollständig | Hx von Blutungen, Passieren von Gerinnseln und POC und Schmerzen. Sx beruhigt/abgeklärt jetzt. | Kein POC in der Gebärmutter, mit einer Gebärmutterschleimhaut mit einem Durchmesser von <15 mm UND vorherigem Nachweis einer intrauterinen Schwangerschaft, z. B. durch eine Untersuchung |
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Septische | Infizierter POC: Fieber, Steifheit, Empfindlichkeit der Gebärmutter, Blutungen/Ausfluss, Schmerzen | Leukozytose, erhöhtes CRP + können Merkmale einer vollständigen oder unvollständigen Fehlgeburt sein |
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*Die Länge des Scheitel-Steißes muss größer als 7 mm sein, damit Sie die fetale Herzpulsation genau beurteilen können.
**POC - Produkte der Empfängnisverhütung