Bei der Erwägung von Entbindungsoptionen bei einem Patienten mit einer früherer Kaiserschnittgibt es letztlich zwei Versorgungswege für den Patienten:
- Vaginale Geburt nach Kaiserschnitt (VBAC)
- Geplanter elektiver Wiederholungskaiserschnitt
In diesem Artikel werden die Risiken und Vorteile der vaginale Geburt nach KaiserschnittManagement einer VBAC-Entbindung und besondere Überlegungen.
Risiken und Vorteile der VBAC
Ungefähr 20% der Frauen weltweit werden per Kaiserschnitt entbinden, und die Beratung von Patientinnen über eine vaginale Geburt nach einem Kaiserschnitt wird immer wichtiger.
Es ist bekannt, dass eine geplante vaginale Geburt nach einem Kaiserschnitt klinisch sicher für die Mehrheit der Frauen, die bereits einen Kaiserschnitt im unteren Segment hatten (gemäß den Empfehlungen von NICE, RCOG und ACOG).
Die aktuellen Erfolgsquoten für den VBAC-Versuch liegen bei 72-75% - Diese ist jedoch höher, wenn die Frau zuvor vaginal entbunden hat. Tatsächlich ist der stärkste Prädiktor für eine erfolgreiche VBAC-Entbindung eine erfolgreiche frühere VBAC-Entbindung (85-90% Erfolgsrate).
Komplexere Umstände wie MehrlingsschwangerschaftMakrosomie oder ein Alter der Mutter von >40 Jahren (siehe Risikofaktoren für eine Uterusruptur unten) erfordern ein vorsichtigeres Vorgehen und sollten mit einem erfahrenen Geburtshelfer besprochen werden.
Ein Vergleich der Risiken, die mit einem VBAC und einem elektiven, wiederholten Kaiserschnitt verbunden sind, ist in der folgenden Tabelle 1 aufgeführt:
| VBAC | Wahlweise Wiederholung eines Kaiserschnittes |
| Bei Erfolg kürzerer Krankenhausaufenthalt und Erholung | Längerer Aufschwung |
| Risiko einer Gebärmutterruptur - 0,5% | Hebt das Risiko einer Gebärmutterruptur nahezu auf - <0,02% |
| 5% Risiko einer Verletzung des analen Schließmuskels | Kein Risiko einer Verletzung des analen Schließmuskels |
| Risiko des Todes von Müttern - 4 von 100.000 | Risiko des Todes von Müttern - 13 von 100.000 |
| Wenn erfolgreich - gute Chance auf erfolgreiche zukünftige VBACs | Spätere Schwangerschaften, die wahrscheinlich einen Kaiserschnitt erfordern |
| 2-3% Risiko vorübergehender Atembeschwerden bei Neugeborenen | 4-5% Risiko der neonatalen respiratorischen Morbidität |
| Risiko einer hypoxischen ischämischen Enzephalopathie (HIE) beim Neugeborenen - 0,08% | <0,01% Risiko einer neonatalen HIE |
| Risiko einer Totgeburt nach 39 Wochen während des Wartens auf spontane Wehen - 0,1% | Bei jeder Kaiserschnittentbindung besteht ein erhöhtes Risiko von Plazentaproblemen (einschließlich accreta und praevia) und Adhäsionsbildung |
Tabelle 1: Vergleich von VBAC und elektivem Kaiserschnitt.
Uterusruptur
Uterusruptur bezieht sich auf eine vollständige Zerreißung des Uterusmuskels und der darüber liegenden Serosa. Der Fötus kann aus der Gebärmutter herausgeschleudert werden, was zu fetaler Hypoxie und großen inneren mütterlichen Blutungen führt.
Der größte Risikofaktor für eine Gebärmutterruptur ist eine früherer Kaiserschnitt - Die Überwachung und Erkennung ist ein wichtiges Prinzip der VBAC-Entbindung.
Zu den Risikofaktoren für eine Uterusruptur bei VBAC gehören:
- Vorheriger Kaiserschnitt - Klassische (vertikale) Schnitte bergen das höchste Risiko.
- Frühere Gebärmutteroperationen - wie die Myomektomie.
- Induktion - (insbesondere mit Prostaglandinen) oder die Verstärkung der Wehen.
- Behinderung der Arbeit - Dies ist ein wichtiger Risikofaktor, der in Entwicklungsländern zu berücksichtigen ist.
- Mehrlingsschwangerschaft.
- Multiparität.
Obwohl selten, ist die Ruptur ein geburtshilflicher Notfall, der eine ABCDE-Verwaltung Ansatz mit Entbindung im Theater.
Weitere Informationen finden Sie in unserem Artikel über Uterusruptur.
Abb. 1 - Operationssaalbild einer vollständigen Uterusruptur. Die Fruchtblase ist intakt - dies ist ungewöhnlich, da die meisten Fälle von Gebärmutterrupturen während der Wehen auftreten.
Management einer VBAC-Entbindung
Wie in Tabelle 1 beschrieben, ist eine VBAC mit bestimmten Risiken verbunden. Aus diesem Grund gibt es einige wichtige Empfehlungen für das Management einer solchen Entbindung: [2]
- Diese Frauen sollten in einem Krankenhausumfeld mit Einrichtungen für Notkaiserschnitte und fortgeschrittene Wiederbelebung von Neugeborenen.
- Es sollten sein kontinuierliche CTG-Überwachung.
- Vorsicht vor zusätzlichen Analgetika-Bedarf während der Wehen, was auf eine drohende Uterusruptur hindeuten kann.
- Induktion vermeiden wenn möglich.
- Wenn eine Einleitung erforderlich ist, ist das Risiko einer Uterusruptur bei mechanischen Techniken (z. B. Amniotomie) geringer als bei einer Einleitung mit Prostaglandinen.
- Vorsichtig sein mit Augmentation (erhöhtes Risiko einer Uterusnarbenruptur)
- Alle Entscheidungen über Induktion und Augmentation erfordern die Mitwirkung eines leitende Geburtshelferin.
- Nach 39 Wochen ein elektiver, wiederholter Kaiserschnitt ist die empfohlene Geburtsmethode.
Bei eingeleiteten/erweiterten Wehen ist das Risiko eines Blasensprungs um das 2-3fache und das Risiko eines Notkaiserschnitts um das 1,5fache höher als bei spontanen VBAC-Wehen.
VBAC-Kontraindikationen
Die Kontraindikationen für VBAC können unterteilt werden in (i) Absolute - unter keinen Umständen sollte ein VBAC in Betracht gezogen werden; und (ii) Relative - Entscheidungen sollten von Fall zu Fall von einem erfahrenen Geburtshelfer getroffen werden.
- Absolut - klassische Kaiserschnittnarbe, frühere Gebärmutterruptur und andere Kontraindikationen für eine vaginale Geburt, die für das klinische Szenario gelten (z. B. Placenta praevia).
- Relativ - komplexe Uterusnarben oder >2 vorangegangene Kaiserschnitte im unteren Segment.
Wichtige Punkte
- Die meisten Frauen mit vorangegangenem Kaiserschnitt haben die Möglichkeit einer geplanten VBAC oder einer elektiven Wiederholung des Kaiserschnitts.
- VBAC haben relativ hohe Erfolgsquoten, und diese sind noch höher, wenn sie zuvor vaginal entbunden haben.
- VBAC-Entbindungen werden als hochriskant eingestuft und erfordern eine genaue Beobachtung und sorgfältige Behandlung.
- Es gibt sowohl absolute als auch relative Kontraindikationen für VBAC, die zu beachten sind.
- Eine Gebärmutterruptur ist ein Notfall, der unbedingt erkannt werden muss.
Lesen Sie weiter:
- Devarajan S, Talaulikar VS, Arulkumaran S. Vaginale Geburt nach Kaiserschnitt. Obstetrics, Gynaecology & Reproductive Medicine. April 2018. Volume 28. Issue 4. Pg 110-115
- Royal College of Obstetricians & Gynaecologists (2015) Geburt nach vorangegangener Kaiserschnittentbindung (Green-Top-Leitlinie 45) - https://www.rcog.org.uk/en/guidelines-research-services/guidelines/gtg45/
- Dodd JM, Crowther CA, Huertas E, Guise J, Horey D. Planned elective repeat caesarean section versus planned vaginal birth for women with a previous caesarean birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Ausgabe 12
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