Vorgeburtliche Membranenruptur und P-PROM

Es gibt zwei Hauptkategorien von vorzeitigen Membranrissen:

• Vorgeburtlicher Blasensprung (PROM) - Riss der fetalen Membranen mindestens 1 Stunde vor Einsetzen der Wehen bei ≥37 Schwangerschaftswochen.
  • Sie tritt in 10-15% der Terminschwangerschaften auf und ist aufgrund der fortgeschrittenen Schwangerschaft mit einem minimalen Risiko für Mutter und Fötus verbunden.
• Vorzeitiger Blasensprung vor der Geburt (P-PROM) - der Riss der fötalen Membranen, der in einer Schwangerschaftswoche <37 auftritt.
  • Sie führt bei ~2% der Schwangerschaften zu Komplikationen und hat eine höhere Rate an mütterlichen und fötalen Komplikationen. Sie wird mit 40% der Frühgeburten in Verbindung gebracht.

In diesem Artikel befassen wir uns mit den Risikofaktoren, den klinischen Merkmalen und der Behandlung von PROM und P-PROM.

Ätiologie und Pathophysiologie

Die fötale Membranen bestehen aus dem Chorion und dem Amnion. Sie sind durch Kollagen verstärkt und werden unter normalen Umständen zur Vorbereitung auf die Wehen schwächer.

Zu den physiologischen Prozessen, die dieser Schwächung zugrunde liegen, gehören Apoptose und Kollagenabbau durch Enzyme.

In Fällen von vorzeitigem Blasensprung und P-PROM kann eine Kombination von Faktoren zu einer frühen Schwächung und Ruptur der fötalen Membranen führen:

• Frühzeitige Aktivierung der normalen physiologischen Prozesse - höhere als normale Werte von Apoptosemarkern und MMPs im Fruchtwasser.

• Infektion - Entzündungsmarker, z. B. Zytokine, tragen zur Schwächung der fetalen Membranen bei. Etwa 1/3 der Frauen mit P-PROM haben positive Fruchtwasserkulturen.

• Genetische Veranlagung

Von OpenStax College [CC BY 3.0], über Wikimedia Commons

Abb. 1 - Die Schichten der fötalen Membranen: Chorion und Amnion.

Risikofaktoren

Die Risikofaktoren für einen vorzeitigen Blasensprung und P-PROM sind in Tabelle 1 aufgeführt.

Hinweis: In vielen Fällen von PROM und P-PROM gibt es keine erkennbaren Risikofaktoren.

Klinische Merkmale

Bei einem vorzeitigen Blasensprung ist eine typische Anamnese gebrochenes Wasser - Die Frauen spüren ein schmerzloses Ploppen, gefolgt von einem Schwall wässriger Flüssigkeit, die aus der Vagina austritt.

Oft sind die Symptome jedoch eher unspezifisch, wie z. B. allmähliche Freisetzung wässrige Flüssigkeit aus der Vagina und feuchte Unterwäsche/Polster oder eine Veränderung der Farbe oder Konsistenz des Scheidenausflusses.

Bei der Untersuchung mit dem Spekulum kann Flüssigkeit aus dem Gebärmutterhals austreten und sich in der hintere Scheidenfornix gesehen werden können. Um eine angemessene Untersuchung zu gewährleisten, sollte die Frau mindestens 30 Minuten lang auf einer Untersuchungsliege liegen. So kann sich eventuell austretendes Fruchtwasser oben in der Vagina sammeln.

Darüber hinaus ist das Fehlen eines normalen Scheidenausflusses ('sauber gewaschen') kann auf einen Blasensprung hindeuten. Wenn Sie die Frau während der Untersuchung zum Husten auffordern, kann dies zum Ausstoßen von Fruchtwasser führen. Ein Spekulum ist nicht erforderlich, wenn Fruchtwasser aus der Vagina austritt.

Hinweis: Bei Frauen mit Verdacht auf P-PROM oder PROM ist es wichtig, dass die Durchführung digitaler vaginaler Untersuchungen zu vermeiden bis die Frau in den aktiven Wehen liegt. Denn es hat sich gezeigt, dass die digitale Untersuchung die Zeit zwischen dem Blasensprung und dem Einsetzen der Wehen (Latenz) verkürzt. Dies ist wahrscheinlich auf das erhöhte Risiko der Einschleppung einer aufsteigenden intrauterinen Infektion zurückzuführen.

Differenzialdiagnose

Bei der Beurteilung des Verdachts auf einen vorzeitigen Blasensprung ist es wichtig, andere Diagnosen in Betracht zu ziehen, z. B. Urininkontinenz (was in den späteren Phasen der Schwangerschaft üblich ist).

Die wichtigsten Differentialdiagnosen sind in Tabelle 2 aufgeführt.

Nachforschungen

Die Diagnose von PROM oder P-PROM wird in der Regel gestellt durch: (i) mütterliche Anamnese eines Membranrisses und (ii) positive Untersuchungsergebnisse.

Zu den Tests bei Verdacht auf einen Blasensprung gehören:

• Actim-PROM (Medix Biochemica) - verwendet einen Abstrichtest zum Nachweis von IGFBP-1 (Insulin-like growth factor binding protein-1) in Vaginalproben. Die Konzentration im Fruchtwasser beträgt das 100- bis 1000-fache der Konzentration im mütterlichen Serum. Es ist unwahrscheinlich, dass dieser Test durch Blutverunreinigungen beeinträchtigt wird.
• Amnisure (QiaGen) - sucht nach Plazenta-Alpha-Mikroglobulin-1 (PAMG-1), das im Blut, im Fruchtwasser (in hohen Konzentrationen) und im zerviko-vaginalen Ausfluss schwangerer Frauen (in niedrigen Konzentrationen bei intakten Membranen) vorhanden ist.

Ultraschall wird nicht routinemäßig verwendet, kann aber die Diagnose in Fällen erleichtern, in denen sie unklar bleibt. Geringere Fruchtwassermengen im Uterus deuten eher auf eine Membranruptur hin.

In allen Fällen eines vorzeitigen Membranrisses muss ein hoher Vaginalabstrich genommen werden sollte. Es können Streptokokken der Gruppe B (GBS) nachweisbar sein, was auf Antibiotika in den Wehen hinweisen würde, oder Hinweise auf eine mögliche Ursache für PPROM geben (bakterielle Vaginose wird häufig vermutet).

Verwaltung

Der Riss der fötalen Membranen löst Fruchtwasser - das die Gebärmutter stimuliert. Daher setzen bei der überwiegenden Mehrheit der Frauen mit einem Blasensprung innerhalb von 24-48 Stunden die Wehen ein. Es gibt nur sehr wenig, was getan werden kann, um dies aufzuhalten.

Wenn die Wehen nicht einsetzen, ist es wichtig, die Risiken und Vorteile einer Schwangerschaftsbetreuung abzuwägen. Geburtseinleitung (IOL) bei der Ausarbeitung eines geeigneten Behandlungsplans für Frauen mit PROM:

• <34 Wochen Trächtigkeit - würde das Gleichgewicht normalerweise dafür sprechen, eine höhere Trächtigkeit anzustreben.
• >36 Schwangerschaftswochen - Wenn die Wehen nicht einsetzen, sollte nach 24-48 Stunden eine Geburtseinleitung in Betracht gezogen werden. Der Grund dafür ist, dass das Risiko einer Infektion größer ist als der Nutzen für den verbleibenden Fötus in utero.
• 34 - 36 Wochen - Früher bestand das Ziel darin, die Schwangerschaft bis zur 36. Woche zu verlängern, wenn keine Anzeichen einer Infektion vorlagen. Mit den Verbesserungen in der Neugeborenenversorgung (und den Hinweisen auf schlechtere Ergebnisse bei Säuglingen, wenn eine mütterliche Infektion vorliegt) hat sich das Management jedoch in Richtung 34 Wochen und Einleitung der Wehen nach einer Steroidbehandlung verschoben.

Bei der P-PROM kann die konservative Behandlung zu Hause fortgesetzt werden, wenn keine Gefahr einer Infektion besteht und keine Anzeichen für Wehen vorliegen.

Komplikationen

Das Ergebnis von PROM korreliert im Allgemeinen mit dem Schwangerschaftsalter des Fötus.

Bei der Mehrheit der Frauen im Endstadium setzen die Wehen innerhalb von 24 Stunden nach dem Membranbruch spontan ein, aber es gibt eine größere Latenzzeit je jünger das Schwangerschaftsalter ist. Dies führt zu einem höheren Risiko für mütterliche und fötale Komplikationen:

• Chorioamnionitis - Entzündung der fötalen Membranen aufgrund einer Infektion. Das Risiko steigt, je länger die Fruchtblase reißt und das Baby nicht entbunden wird.
• Oligohydramnion - Dies ist besonders wichtig, wenn das Gestationsalter unter 24 Wochen liegt, da das Risiko einer Lungenhypoplasie dann stark ansteigt.
• Neonataler Tod - aufgrund von Komplikationen im Zusammenhang mit Frühgeburtlichkeit, Sepsis und pulmonaler Hypoplasie.
• Plazentaabbruch 
• Vorfall der Nabelschnur