Rupture des membranes avant travail et P-PROM

Il existe deux grandes catégories de rupture prématurée des membranes :

• Rupture des membranes avant travail (PROM) - la rupture des membranes fœtales au moins 1 heure avant le début du travail, à ≥37 semaines de gestation.
  • Elle survient dans 10-15% des grossesses à terme et est associée à un risque minimal pour la mère et le fœtus en raison de la gestation avancée.
• Rupture des membranes avant terme et avant travail (RPM) - la rupture des membranes fœtales survenant à moins de 37 semaines de gestation.
  • Elle complique ~2% des grossesses et présente des taux plus élevés de complications maternelles et fœtales. Elle est associée à 40% d'accouchements prématurés.

Dans cet article, nous examinerons les facteurs de risque, les caractéristiques cliniques et la prise en charge de la PROM et de la P-PROM.

Étiologie et physiopathologie

Le membranes fœtales se composent du chorion et de l'amnios. Ils sont renforcés par le collagène et, dans des circonstances normales, s'affaiblissent à terme en préparation de l'accouchement.

Les processus physiologiques qui sous-tendent cet affaiblissement comprennent l'apoptose et la dégradation du collagène par enzymes.

Dans les cas de rupture des membranes avant travail et de RPM, une combinaison de facteurs peut conduire à l'affaiblissement et à la rupture précoces des membranes fœtales :

• Activation précoce des processus physiologiques normaux - des niveaux plus élevés que la normale de marqueurs apoptotiques et de MMP dans le liquide amniotique.

• Infection - Les marqueurs inflammatoires, tels que les cytokines, contribuent à l'affaiblissement des membranes fœtales. Environ 1/3 des femmes souffrant d'une RPMS ont des cultures de liquide amniotique positives.

• Prédisposition génétique

Par OpenStax College [CC BY 3.0], via Wikimedia Commons

Fig 1 - Les couches des membranes fœtales : le chorion et l'amnios.

Facteurs de risque

Les facteurs de risque de la rupture des membranes avant le travail sont énumérés dans le tableau 1.

Note : Dans de nombreux cas de PROM et de P-PROM, il n'y a pas de facteurs de risque identifiables.

Caractéristiques cliniques

Dans le cas d'une rupture des membranes avant le travail, les antécédents typiques sont les suivants Les eaux brisées - Les femmes ressentent une sensation d'éclatement indolore, suivie d'un écoulement de liquide aqueux qui s'échappe du vagin.

Cependant, les symptômes peuvent souvent être moins spécifiques, tels que fuite progressive d'un liquide aqueux provenant du vagin et d'une culotte ou d'un tampon humide, ou d'un changement de couleur ou de consistance des pertes vaginales.

Lors de l'examen au spéculum, du liquide s'écoule du col de l'utérus et s'accumule dans la région de l'utérus. fornix vaginal postérieur peuvent être observées. Pour garantir un examen adéquat, la femme doit être allongée sur un divan d'examen pendant au moins 30 minutes. Cela permettra au liquide amniotique de s'accumuler dans la partie supérieure du vagin.

En outre, l'absence de pertes vaginales normales ("lavé à grande eau) peut suggérer une rupture des membranes. Demander à la femme de tousser pendant l'examen peut provoquer l'expulsion du liquide amniotique. Un spéculum n'est pas nécessaire si du liquide amniotique s'écoule du vagin.

Note : Chez les femmes suspectées d'avoir une P-PROM ou une PROM, il est important de éviter d'effectuer des examens vaginaux digitaux jusqu'à ce que la femme soit en travail actif. En effet, il a été démontré que l'examen digital réduit le délai entre la rupture des membranes et le début du travail (latence). Cela est probablement dû au risque accru d'introduction d'une infection intra-utérine ascendante.

Diagnostic différentiel

Lors de l'évaluation d'une suspicion de rupture des membranes avant travail, il est important d'envisager d'autres diagnostics tels que l'incontinence urinaire (ce qui est fréquent en fin de grossesse).

Les principaux diagnostics différentiels sont présentés dans le tableau 2.

Enquêtes

Le diagnostic de PROM ou de P-PROM est généralement établi sur la base (i) d'antécédents maternels de rupture des membranes et (ii) de résultats positifs à l'examen.

Les tests effectués en cas de suspicion de rupture des membranes sont les suivants

• Actim-PROM (Medix Biochemica) - utilise un test d'écouvillonnage pour rechercher l'IGFBP-1 (protéine de liaison du facteur de croissance analogue à l'insuline-1) dans les échantillons vaginaux. La concentration dans le liquide amniotique est 100 à 1000 fois supérieure à celle du sérum maternel. Il est peu probable que ce test soit affecté par une contamination sanguine.
• Amnisure (QiaGen) - recherche l'alpha-microglobuline-1 placentaire (PAMG-1) qui est présente dans le sang, le liquide amniotique (en grandes concentrations) et les pertes cervico-vaginales des femmes enceintes (en faibles concentrations lorsque les membranes sont intactes).

Échographie n'est pas utilisé en routine, mais peut faciliter le diagnostic dans les cas où il n'est pas clair. Des niveaux réduits de liquide amniotique dans l'utérus sont plus évocateurs d'une rupture de la membrane.

Dans tous les cas de rupture prématurée de la membrane, un écouvillon vaginal élevé doit être prise. Il peut s'agir d'un streptocoque du groupe B (SGB), ce qui indiquerait la prise d'antibiotiques pendant l'accouchement, ou donner des informations sur une cause potentielle de PPROM (la vaginose bactérienne est souvent impliquée).

Gestion

La rupture des membranes fœtales libère liquide amniotique - qui stimule l'utérus. Par conséquent, la grande majorité des femmes souffrant d'une rupture des membranes commenceront le travail dans les 24 à 48 heures. Il n'y a pas grand-chose à faire pour arrêter ce processus.

Si le travail ne démarre pas, il est important d'envisager les risques et les avantages d'une prise en charge de la grossesse par rapport à une prise en charge de l'accouchement. le déclenchement de l'accouchement (IOL) lors de l'élaboration d'un plan de prise en charge approprié pour les femmes souffrant de PROM :

• <34 semaines de gestation - la balance pencherait normalement en faveur d'une augmentation de la gestation.
• >36 semaines de gestation - si le travail ne commence pas, le déclenchement du travail doit être envisagé après 24-48 heures. En effet, le risque d'infection l'emporte sur le bénéfice pour le fœtus de rester en vie. in utero.
• 34 - 36 semaines - Historiquement, l'objectif était de mener la grossesse jusqu'à 36 semaines s'il n'y avait pas de preuve d'infection. Cependant, avec l'amélioration des soins néonatals (et les preuves d'une issue moins favorable pour les bébés en cas d'infection maternelle), la prise en charge a évolué vers la 34e semaine et le déclenchement de l'accouchement après une cure de stéroïdes.

Dans le cas de la P-PROM, s'il n'y a pas de risque d'infection et qu'il n'y a pas de signes d'accouchement, il peut être possible de poursuivre une prise en charge conservatrice à domicile.

Complications

Les résultats de la PROM sont généralement en corrélation avec la âge gestationnel du fœtus.

La majorité des femmes à terme entament un travail spontané dans les 24 heures qui suivent la rupture des membranes, mais il existe un risque plus élevé que les femmes à terme d'accoucher spontanément. période de latence plus l'âge gestationnel est jeune. Cela prédispose à un plus grand risque de complications maternelles et fœtales :

• Chorioamnionite - l'inflammation des membranes fœtales, due à une infection. Le risque augmente au fur et à mesure que les membranes restent rompues et que le bébé n'est pas mis au monde.
• Oligohydramnios - Ceci est particulièrement important si l'âge gestationnel est inférieur à 24 semaines, car cela augmente considérablement le risque d'hypoplasie pulmonaire.
• Décès néonatal - en raison de complications liées à la prématurité, à la septicémie et à l'hypoplasie pulmonaire.
• Décollement placentaire 
• Prolapsus du cordon ombilical