Parto vaginal tras cesárea (PVDC)

Al considerar las opciones de parto en un paciente con cesárea anteriorEn última instancia, hay dos vías de atención para el paciente:

• Parto vaginal tras cesárea (PVDC)
• Cesárea repetida electiva planificada

En este artículo analizaremos los riesgos y beneficios de parto vaginal tras cesáreaLa gestión de un parto PVDC y consideraciones especiales.

Riesgos y beneficios del PVDC

Aproximadamente 20% de las mujeres de todo el mundo darán a luz por cesárea, y cada vez es más importante asesorar a las pacientes sobre el parto vaginal después de una cesárea.

Se sabe que un parto vaginal planificado después de una cesárea es clínicamente seguro para la mayoría de las mujeres que han tenido una cesárea anterior del segmento inferior (según las recomendaciones del NICE, el RCOG y el ACOG).

Las tasas actuales de éxito de los intentos de PVDC se sitúan en 72-75% - Sin embargo, es mayor si la mujer ha tenido un parto vaginal previo. De hecho, el factor predictivo más importante del éxito de un PVDC es haber tenido un PVDC previo con éxito (tasa de éxito 85-90%).

Circunstancias más complejas como embarazo múltipleSi la madre presenta macrosomía o tiene una edad materna superior a 40 años (véanse los factores de riesgo de rotura uterina más adelante), debe ser más prudente y consultar a un obstetra experimentado.

En la Tabla 1 se comparan los riesgos asociados al PVDC y a la repetición de cesárea electiva:

Tabla 1: Comparación entre el PVDC y la cesárea electiva.

Ruptura uterina

Rotura uterina se refiere a la ruptura de todo el espesor del músculo uterino y la serosa suprayacente. El feto puede salirse del útero, lo que provoca hipoxia fetal y una gran hemorragia interna materna.

El mayor factor de riesgo de rotura uterina es un cesárea anterior - la monitorización y el reconocimiento es un principio clave del parto PVDC.

Los factores de riesgo de rotura uterina en el PVDC incluyen:

• Cesárea anterior - Las incisiones clásicas (verticales) conllevan el mayor riesgo.
• Cirugía uterina previa - como la miomectomía.
• Inducción - (especialmente con prostaglandinas) o aumento del trabajo de parto.
• Obstrucción del parto - Se trata de un factor de riesgo importante a tener en cuenta en los países en desarrollo.
• Embarazo múltiple.
• Multiparidad.

Aunque infrecuente, la rotura es una emergencia obstétrica que requiere una Gestión ABCDE con parto en quirófano.

Para más información, consulte nuestro artículo sobre rotura uterina.

Derechos de autor 2015 J. Y. Woo et al. [CC BY 4.0]

Fig 1 - Imagen operatoria de una rotura uterina completa. La bolsa amniótica está intacta, lo que no es habitual, ya que la mayoría de los casos de rotura uterina se producen durante el parto.

Gestión de un parto PVDC

Como se describe en la Tabla 1, el PVDC conlleva ciertos riesgos. Por ello, existen algunas recomendaciones importantes sobre la gestión de este tipo de parto: ^[2]

• Estas mujeres deben dar a luz en un entorno hospitalario con instalaciones para cesáreas de urgencia y reanimación neonatal avanzada.
• Debería haber monitorización CTG continua.
• Cuidado con los necesidades analgésicas durante el trabajo de parto, ya que puede indicar que se está impidiendo la rotura uterina.
• Evitar la inducción siempre que sea posible.
  • Si se requiere inducción, el riesgo de rotura uterina es menor utilizando técnicas mecánicas (por ejemplo, amniotomía) que la inducción con prostaglandinas.
• Tenga cuidado con aumento (mayor riesgo de rotura de la cicatriz uterina)
• Cualquier decisión sobre la inducción y el aumento requiere la aportación de un obstetra jefe.
• Después de 39 semanas se recomienda repetir la cesárea electiva como método de parto.

Existe un riesgo 2-3 veces mayor de rotura y 1,5 veces mayor de cesárea de urgencia en el parto inducido/aumentado frente al parto PVDC espontáneo.

Contraindicaciones del PVDC

Las contraindicaciones para el PVDC pueden dividirse en (i) Absolutas - bajo ninguna circunstancia debe considerarse un PVDC; y (ii) Relativas - las decisiones deben ser tomadas caso por caso por un obstetra experimentado.

• Absolute - cicatriz de cesárea clásica, rotura uterina previa y cualquier otra contraindicación para el parto vaginal que se aplique al escenario clínico (por ejemplo, placenta previa).
• Relativa - Cicatrices uterinas complejas o >2 cesáreas anteriores del segmento inferior.

Más información:

1. Devarajan S, Talaulikar VS, Arulkumaran S. Parto vaginal tras cesárea. Obstetricia, ginecología y medicina reproductiva. Abril de 2018. Volume 28. Issue 4. Pg 110-115
2. Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos (2015) Parto tras cesárea previa (directriz 45 de Green-top) - https://www.rcog.org.uk/en/guidelines-research-services/guidelines/gtg45/
3. Dodd JM, Crowther CA, Huertas E, Guise J, Horey D. Cesárea repetida electiva planificada versus parto vaginal planificado para mujeres con un parto por cesárea anterior (Revisión Cochrane traducida). Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas 2013, número 12.