La hemorragia postparto primaria es la pérdida de >500 ml de sangre por vagina en 24 horas de entrega. Puede clasificarse en dos tipos principales:
- HPP menor - 500-1000ml de pérdida de sangre
- HPP grave - >1000ml de pérdida de sangre
Es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad obstétrica en todo el mundo.
En este artículo examinaremos los factores de riesgo, las características clínicas y el tratamiento de una hemorragia postparto primaria.
Etiología y factores de riesgo:
Las causas de la hemorragia postparto primaria se pueden clasificar a grandes rasgos en 4 T's - tuno, tasunto, trauma y thrombina.
Tono
Por "tono" se entiende atonía uterinaque es la causa más frecuente de hemorragia postparto primaria. Se produce cuando el útero no se contrae adecuadamente tras el parto, debido a una falta de tono del músculo uterino.
Los factores de riesgo de la atonía uterina incluyen:
- Perfil materno: Edad >40, IMC > 35, etnia asiática.
- Sobredistensión uterina - Embarazo múltiple, polihidramnios, macrosomía fetal.
- Trabajo - inducciónprolongada (>12 horas).
- Problemas placentarios - placenta previa, desprendimiento de placenta, HPP previa.
Tejido
Por "tejido" se entiende retención de tejido placentario, que impide que el útero se contraiga. Es la segunda causa más frecuente de HPP de primer grado.
Trauma
Se refiere a los daños sufridos en el aparato reproductor durante el parto (por ejemplo, desgarros vaginales, desgarros cervicales). Los factores de riesgo son:
- Partos vaginales instrumentales (fórceps o ventosa)
- Episiotomía
- Cesárea
Trombina
"Trombina" se refiere a las coagulopatías y anomalías vasculares que aumentan el riesgo de hemorragia posparto primaria:
- Vascular - Desprendimiento de la placenta, hipertensión, preeclampsia.
- Coagulopatías - Enfermedad de von Willebrand, hemofilia A/B, PTI o coagulopatía adquirida, es decir, CID, HELLP.

Fig 1 - Placenta previa, en la que la placenta se introduce en el segmento uterino inferior. Es un importante factor de riesgo de hemorragia posparto.
Características clínicas
La principal característica de una hemorragia posparto es el sangrado de la vagina.
Si hay una pérdida importante de sangre, el paciente puede quejarse de mareos, palpitaciones y falta de aliento.
A examen:
- Examen general puede revelar inestabilidad hemodinámica con taquipnea, tiempo de relleno capilar prolongado, taquicardia e hipotensión.
- Examen abdominal puede mostrar signos de rotura uterina, es decir, palpación de partes del feto al desplazarse hacia el abdomen desde el útero.
- Examen con espéculo puede revelar zonas de traumatismo local causante de hemorragia.
- Examinar la placenta Asegurarse de que la placenta está completa (la ausencia de cotiledones o la presencia de membranas irregulares pueden provocar una HPP).

Fig 2 - Una placenta completa. En la evaluación de la hemorragia posparto, debe examinarse la placenta.
Investigaciones
La primera pruebas de laboratorio en la hemorragia postparto primaria incluyen:
- Recuento sanguíneo completo
- Cruza 4-6 unidades de sangre
- Perfil de coagulación
- Urea y electrolitos
- Pruebas de la función hepática
Gestión
El tratamiento de la hemorragia postparto primaria debe incluir la administración simultánea de TRIM:
- Teamwork (Gestión Inmediata)
- Rreanimación (tratamiento inmediato)
- Investigaciones y seguimiento (gestión inmediata)
- Medidas para detener la hemorragia (tratamiento definitivo)
Gestión inmediata
- Trabajo en equipo - Implicar a los colegas adecuados para la HPP leve y grave, incluida la matrona responsable y las matronas, obstetras, anestesistas, banco de sangre, hematólogo clínico y porteros. La comunicación entre el equipo y una documentación diligente son vitales.
- Investigaciones y control - Investigaciones como arriba. La monitorización debe incluir RR, saturación de O2, FC, PA y temperatura cada 15 minutos. Considerar cateterismo e inserción de una vía venosa central.
Reanimación
Reanimar al paciente mediante un enfoque A-E:
- Airway
- Proteger las vías respiratorias (puede perderlas con niveles reducidos de consciencia).
- Breathing
- 15L de oxígeno 100% a través de máscara sin respiración.
- Circulación:
- Evaluar el compromiso circulatorio (Relleno capilar, FC, PA, ECG)
- Insertar dos cánulas de gran calibre (14G) y tomar muestras de sangre (véase más abajo).
- Iniciar la reanimación circulatoria. Administrar sangre cruzada tan pronto como esté disponible, hasta entonces administrar hasta 2L de cristaloides calentados y 1-2L de coloides calentados, después transfundir O negativo o sangre específica de grupo no cruzado.
- Producciones de sangre adicionales, por ejemplo, factor VIIa en hemofilia A, y si se activa el protocolo de hemorragia grave, puede ser necesario complementar con plasma fresco congelado, plaquetas, fibrinógeno. (Discusión con el banco de sangre)
- Disibilidad
- Monitorizar la puntuación de coma de Glasgow (GCS) del paciente.
- Exposición
- Exponer al paciente para identificar las fuentes de hemorragia.
Gestión definitiva
El tratamiento definitivo de la hemorragia postparto primaria depende en gran medida de la causa subyacente:
Atonía uterina
- Compresión bimanual para estimular la contracción uterina - introducir una mano enguantada en la vagina, luego formar un puño dentro del fórnix anterior para comprimir la pared uterina anterior y con la otra mano aplicar presión sobre el abdomen en la cara posterior del útero (asegurarse de que la vejiga se vacía mediante sondaje).
- Medidas farmacológicas (Tabla 1) - actúan aumentando la contracción del miometrio uterino.
- Medidas quirúrgicas - Taponamiento intrauterino con balón, sutura hemostática alrededor del útero (por ejemplo, B-lynch), ligadura bilateral del útero o de la arteria ilíaca interna, histerectomía (como último recurso).

Fig 3 - Tratamiento de la HPP; (a) Compresión bimanual, (b) Taponamiento con balón.
Trauma
Reparación primaria de la laceración, si ruptura uterina: laparotomía y reparación o histerectomía.
Tejido
Administrar oxitocina IV, extracción manual de la placenta con anestesia regional o general y antibióticos profilácticos en el quirófano. Iniciar infusión de oxitocina IV tras la extracción.
Trombina
Corregir cualquier anomalía de la coagulación con productos sanguíneos bajo el consejo del equipo de hematología.
Tabla 1 - Fármacos utilizados en la hemorragia postparto primaria | |||
Medicamento | Mecanismo de acción | Efectos secundarios | Contraindicaciones |
Syntocinon | Oxitocina sintética, actúa sobre los receptores de oxitocina del miometrio | Náuseas, vómitos, dolor de cabeza, infusión rápida à hipotensión | Útero hipertónico, enfermedad CVS grave |
Ergometrina | Acción en múltiples sitios receptores | Hipertensión, náuseas, bradicardia | Hipertensióneclampsia, enfermedad vascular |
Carboprost | Análogo de la prostaglandina | Broncoespasmoedema pulmonar, hipertensión, colapso cardiovascular | Enfermedad cardiaca, enfermedad pulmonar, es decir asmaEPI no tratada |
Misoprostol | Análogo de la prostaglandina | Diarrea |
Prevención
Gestión activa de los 3rd fase del parto reduce de forma rutinaria el riesgo de HPP en un 60%:
- Mujeres que dan a luz vaginalmente debe administrarse profilácticamente 5-10 unidades de oxitocina IM.
- Mujeres que dan a luz a través de Cesárea deben administrarse 5 unidades de Oxitocina IV