Quistes y tumores ováricos

En quiste ovárico es un saco lleno de líquido dentro del ovario. Son frecuentes, sobre todo en las pacientes premenopáusicas, en las que predominan los quistes benignos y fisiológicos a lo largo del ciclo menstrual.

Como norma general, estas mujeres que presentan quistes pequeños no deben preocuparse a menos que sean sintomáticas y, a menudo, la resolución se confirma en la exploración unas semanas más tarde (a menudo mediante protocolos departamentales con una exploración a las 12 semanas, o tres ciclos menstruales).

La preocupación obvia de las pacientes con masas ováricas es la presencia de malignidad. El índice de riesgo de malignidad (IRM) es una herramienta utilizada en la práctica para determinar la probabilidad de que esto ocurra, lo que permite la selección y derivación a un centro oncológico para el tratamiento indicado.

El cáncer de ovario es la principal causa de muerte por neoplasia ginecológica en el Reino Unido. Representa aproximadamente el 2% del total de casos de cáncer y más de la mitad de los casos se diagnostican en mujeres mayores de 65 años.

En este artículo analizaremos los factores de riesgo, las características clínicas y el tratamiento de los quistes y tumores ováricos.

Factores de riesgo

Se cree que los cánceres de ovario derivan de irritación epitelial superficial durante la ovulación. Por lo tanto, cuantas más ovulaciones se produzcan, mayor será el riesgo de desarrollar un tumor maligno:

También hay un genética del cáncer de ovario, siendo especialmente importantes los antecedentes familiares. Es importante reconocer varias mutaciones genéticas hereditarias:

• BRCA1 Y 2 - Estas mutaciones aumentan el riesgo de cáncer de mama y ovario. El riesgo de cáncer de ovario es de hasta 46% a los 70 años en las familias BRCA1 positivas y de 12% en las BRCA2. En estas pacientes se puede realizar una salpingooforectomía bilateral profiláctica, pero esto no elimina por completo el riesgo de desarrollar una neoplasia.
• Cáncer colorrectal hereditario no polipósico (síndrome de Lynch II) - Se trata de un síndrome poco frecuente con un mayor riesgo asociado de desarrollar cáncer colorrectal y de endometrio. También confiere un riesgo de por vida de desarrollar cáncer de ovario cotizado en torno a 12%.

Por Tessssa13 [CC BY-SA 4.0], vía Wikimedia Commons

Fig 1 - La presencia de los genes BRCA1 o 2 aumenta considerablemente el riesgo de cáncer de ovario.

Características clínicas

Las características clínicas de los quistes y tumores ováricos pueden variar en función del tamaño y el tipo de patología presente. Las presentaciones más comunes son:

• Incidental y asintomática - encontrados en la exploración por otros motivos, por ejemplo, embarazo.
• Dolor crónico - puede desarrollarse de forma secundaria a la presión sobre la vejiga o el intestino, provocando también polaquiuria o estreñimiento.
  • También puede manifestarse como dispareunia o dolor cíclico en aquellas pacientes con endometriosis que han desarrollado quistes de chocolate.
• Dolor agudo - estos pacientes pueden presentar hemorragia en el quiste, rotura o torsión.
• Sangrado por vagina.

Al realizar la anamnesis de las pacientes, es importante tener en cuenta que la presentación del cáncer de ovario suele ser imprecisa, lo que provoca un retraso en el diagnóstico y la presentación a los especialistas con la enfermedad avanzada. Por lo tanto, nunca ignore a una paciente posmenopáusica con síntomas ginecológicos o gastrointestinales inespecíficos. Pregunte específicamente por:

• Hinchazón
• Cambio en el hábito intestinal
• Cambio en la frecuencia urinaria
• Pérdida de peso
• Síndrome del intestino irritable
• Sangrado por vagina

En la exploración es importante reanimar a un paciente en shock que puede haber presentado rotura o torsión de quiste. A continuación, hay que buscar masas abdominales procedentes de la pelvis y ascitis. Examinar la pelvis en busca de secreciones o hemorragias, masas anexiales y excitación cervical.

Quistes ováricos

Clasificación

Los tumores de ovario pueden dividirse en no neoplásico (sin potencial maligno) y neoplásico (capacidad de volverse maligno).

• Un quiste ovárico simple es aquel que sólo contiene líquido.
• Un quiste ovárico complejo no es sencillo. Puede ser irregular y contener material sólido, sangre o presentar septaciones o vascularización.

A continuación se presenta una tabla que describe una categorización de los quistes ováricos benignos.

Gestión

Mujeres premenopáusicas:

• El CA125 no es necesario realizarlo cuando el diagnóstico de un simple quiste ovárico se ha realizado ecográficamente. El CA125 puede elevarse por cualquier cosa que irrite el peritoneo, por lo que en la premenopausia existen numerosos factores benignos desencadenantes de un aumento.
• La deshidrogenasa láctica, la alfafetoproteína y la hCG deben medirse en todas las mujeres menores de 40 años debido a la posibilidad de tumores de células germinales.
• Volver a explorar un quiste en 6 semanas. Si persiste, controlar con ecografía y CA125 3-6 veces al mes y calcular el RMI.
• Si persiste o supera los 5 cm, considerar la cistectomía laparoscópica o la ooforectomía.

Mujeres posmenopáusicas:

• RMI bajo (inferior a 25): seguimiento durante 1 año con ecografía y CA125 si es inferior a 5cm.
• IMR moderado (25-250): ooforectomía bilateral y, si se detecta malignidad, se requiere estadificación (con cirugía completa de histerectomía, omentectomía +/- linfadenectomía).
• RMI elevado (más de 250): derivación para laparotomía de estadificación.

Cáncer de ovario

Las características clínicas del cáncer de ovario son inespecíficas, y la mayoría de las pacientes presentan enfermedad avanzada. Suelen ser del subtipo epitelial:

• Cistoadenocarcinoma seroso - caracterizada por cuerpos de Psammoma.
• Cistoadenocarcinoma mucinoso - caracterizada por vacuolas de mucina.

Todas las pacientes con sospecha de cáncer de ovario deben someterse a análisis de sangre básicos, como hemograma, urocultivo, pruebas de función hepática y albúmina. En el Reino Unido, el NICE recomienda pruebas abdominales y ecografía pélvica para masas pélvicas, a partir de las cuales se puede calcular el RMI.

En casos de cáncer confirmado, se debe realizar radiografía de tórax y TAC de abdomen/pelvis para puesta en escena y preoperatorios.

Gestión

• Cirugía - laparotomía de estadificación para aquellos con un RMI elevado con intento de citorreducción del tumor.
• Quimioterapia adyuvante - se recomienda para todos los pacientes, salvo los que presentan una enfermedad precoz de bajo grado, y utiliza compuestos a base de platino.
• Seguimiento - consiste en un examen clínico y un seguimiento del nivel de CA125 durante 5 años, con intervalos entre visitas cada vez más espaciados en función del riesgo de recurrencia.