Distócia do ombro Refere-se a uma situação em que, após a saída da cabeça, o ombro anterior do feto fica impactado na sínfise púbica materna, ou (menos comum) o ombro posterior fica impactado no promontório sacral.
Trata-se de um emergência obstétricacom uma incidência de aproximadamente 0,6-0,7% em todos os partos.
Neste artigo, vamos analisar os factores de risco, as caraterísticas clínicas e o tratamento da distócia de ombros.
Fisiopatologia
No parto normal, a cabeça do feto é libertada através da extensão da saída pélvica. Segue-se a restituição da cabeça do feto, que fica numa posição neutra em relação à coluna vertebral. Isto significa que os ombros do feto estão agora numa posição posição anterior-posterior.
A distócia de ombros ocorre quando há impactação do ombro fetal anterior atrás da sínfise púbica materna, ou impactação do ombro posterior no promontório sacral. Um atraso na entrega dos ombros fetais leva à hipóxia do feto, proporcional ao tempo de atraso para a entrega completa.
A aplicação de tração na cabeça do feto pode resultar em lesão do plexo braquiale é a principal causa de litígio em obstetrícia.

Fig 1 - As fases do parto normal. A distócia do ombro ocorre habitualmente na fase 2, em que o ombro anterior fica impactado na sínfise púbica materna.
Factores de risco
Os factores de risco para a distócia de ombros podem ser divididos em factores pré-parto e intraparto:
Pré-trabalho | Intraparto |
|
|
Caraterísticas clínicas
Distócia do ombro é definido por um atraso na entrega dos ombros a seguir à cabeça durante um parto vaginal com a contração seguinte após a utilização de tração normal.
Ao exame, os sinais que podem ocorrer para auxiliar o diagnóstico são
- Dificuldade na saída da cabeça ou do queixo do feto.
- Incumprimento da restituição - o feto permanece na posição occipital-anterior após o parto por extensão e, por conseguinte, não se "vira para olhar para o lado".
- 'Pescoço de tartaruga' - a cabeça do feto retrai-se ligeiramente para dentro da pélvis, de modo que o pescoço deixa de ser visível, como uma tartaruga que se retira para dentro da sua carapaça.
Gestão
LEMBRE-SE - Se for gerido de forma adequada, o risco de permanente A lesão do plexo braquial pode ser quase eliminada.
Os passos imediatos no tratamento da distócia de ombros incluem:
- Pedir ajuda - A distócia de ombros é uma emergência obstétrica (será necessária a presença de um obstetra sénior, de uma parteira sénior e de um pediatra).
- Aconselhar a mãe a parar de empurrar - isto pode piorar a impactação.
- Evitar a tração para baixo na cabeça do feto (aumenta o risco de lesão do plexo braquial) - utilizar apenas "de rotina" axial tração (ou seja, manter a cabeça alinhada com a coluna vertebral do bebé) e não aplicar pressão no fundo do útero (aumenta o risco de rutura uterina).
- Considerar a episiotomia - Isto não elimina a obstrução, mas pode facilitar o acesso para as manobras.
Manobras de primeira linha
- Manobra de McRoberts - hiperflectir as ancas maternas (posição dos joelhos no peito) e dizer à doente para parar de fazer força. Isto alarga a saída pélvica, achatando o promontório sacral e aumentando o ângulo lombossacro. Esta manobra única tem uma taxa de sucesso de cerca de 90% e é ainda mais elevada quando combinada com "pressão suprapúbica" (ver abaixo).
- Pressão suprapúbica é aplicado de forma sustentada ou oscilante para aplicar pressão atrás o ombro anterior para o desimpactar de debaixo da sínfise materna.

Fig 2 - Manobra de McRoberts - hiperflexão das pernas para aumentar o diâmetro AP da bacia.
Manobras de segunda linha ("internas")
- Braço posterior - Introduzir a mão posteriormente na cavidade sacral e agarrar o braço posterior para entregar.
- Rotação interna ("manobra em saca-rolhas") - exercer pressão simultaneamente à frente de um ombro e atrás do outro para deslocar o bebé 180 graus ou para uma posição oblíqua.
Se as manobras acima falharem, o doente deve ser colocado de quatro e repetir (isto pode alargar a saída pélvica à medida que as pernas são abduzidas e flectidas).
Outras manobras
Estas medidas só devem ser consideradas quando as anteriores não tiverem sido bem sucedidas e são muito raramente utilizadas no Reino Unido:
- Cleidotomia - fratura da clavícula do feto.
- Sinfisiotomia - corte da sínfise púbica.
- Zavenelli - retorno da cabeça do feto à pélvis para o nascimento do bebé por cesariana.
Pós-entrega
Após o parto do feto, recomenda-se a gestão ativa da 3ª fase do trabalho de parto (devido ao aumento do risco de HPP). A Exame PR deve ser efectuada para excluir uma laceração de terceiro grau.
A distócia de ombros pode ser uma experiência traumática, sobretudo se a mulher não tiver sido submetida a anestesia regional. Relatório a mãe e o(s) parceiro(s) de nascimento, e avisá-los do risco de recorrência em qualquer parto subsequente.
Considere um revisão do fisioterapeuta antes da alta, uma vez que as mulheres correm um risco acrescido de fraqueza do pavimento pélvico/3rd de grau, dores músculo-esqueléticas e lesões nervosas temporárias.
Além disso, um revisão pediátrica é recomendada antes da alta para avaliar se há lesão do plexo braquial, fratura do úmero ou lesão cerebral hipóxica.
Complicações
As complicações da distócia do ombro podem ser divididas em maternas e fetais:
- Materno - Lacerações de 3º ou 4º grau (3-4%), hemorragia pós-parto (11%).
- Fetal - fratura do úmero ou da clavícula, lesão do plexo braquial (2-16%), lesão cerebral hipóxica.
Resumo
- A distócia do ombro é uma emergência obstétrica que pode provocar lesões duradouras no bebé.
- É geralmente imprevisível, mas há factores de risco que a tornam mais provável, especialmente por ter tido um bebé anterior com distócia de ombros e diabetes.
- Gestão rápida num equipa multidisciplinar conduzirá aos melhores resultados e a formação em exercícios de competências é essencial.
- A maioria das distócias do ombro é provocada por Manobra de McRoberts.