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Autor(es) original(is): Tanushree
Última atualização: 4 de dezembro de 2024
Revisões: 14

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A sífilis é uma infeção sexualmente transmissível causada pela bactéria espiroqueta gram-negativa Treponema pallidum subespécie pallidum. No Reino Unido, foram diagnosticados mais de 5 000 casos de sífilis em 2015 e a incidência está a aumentar, sobretudo em grupos de alto risco, como os homens que fazem sexo com homens (HSH).

Outras subespécies de Treponemes são responsáveis por doenças não sexualmente transmissíveis, tais como BejelA doença é uma doença crónica da pele e dos tecidos, Iawsuma doença dos ossos e das articulações, e Pinta, uma doença de pele. Ao contrário da sífilis, estas doenças são transmitidas por qualquer contacto próximo (sexual ou não) e não passam da mãe para o feto.

Neste artigo, iremos considerar a fisiopatologia, as caraterísticas clínicas e o tratamento da sífilis, bem como a forma como esta pode afetar a gravidez.

Fig. 1. Micrografia de T. pallidum

Fig. 1. Micrografia de T. pallidum

Fisiopatologia

Para além da transmissão sexual, a infeção também pode ser transmitida da mãe para o feto através da placenta (sífilis congénita) e através de produtos sanguíneos infectados.

O móvel Treponema pallidum entra através de uma rutura na pele ou através de membranas mucosas intactas. A bactéria divide-se e surge uma úlcera infecciosa dura (cancro) forma-se subsequentemente no local de contacto após um período de incubação de 2-3 semanas. Esta é a primeira fase da sífilis sintomática adquirida: sífilis primária.

Se não for tratado, o T. pallidum pode persistir e causar danos sistémicos através de arterite obliterante. É quando as células endoteliais dos vasos proliferam excessivamente, causando o estreitamento do lúmen dos vasos. Isto pode resultar em isquémia nos tecidos fornecidos por estas artérias, o que leva aos sintomas associados à sífilis.

Factores de risco

  • Praticar sexo sem proteção - especialmente com parceiros de alto risco.
  • Parceiros sexuais múltiplos.
  • Homens que praticam sexo com homens (HSH).
  • Infeção por VIH.

Caraterísticas clínicas

A sífilis divide-se em congénita e adquirida. A sífilis adquirida divide-se ainda em precoce (2 anos desde a infeção). A sífilis adquirida pode ser assintomática (latente) ou sintomática, que pode ser primária, secundária ou terciária (cardiovascular, neurológica ou gomatosa).

Fig. 2. Um cancro localizado na haste do pénis.

Fig. 2. Um cancro localizado na haste do pénis.

Sífilis primária

Após a inoculação, um pápula (lesão ligeiramente elevada e sem líquido) antes de ulcerar e formar uma cancro. Um cancro é uma úlcera indolor que se desenvolve normalmente 9 a 90 dias após a infeção num local genital, por exemplo, pénis, escroto, ânus, reto, lábios ou colo do útero. Para além de indolores, são normalmente singulares, duras e não provocam prurido. No entanto, os cancros podem ser atípicos, na medida em que podem aparecer noutros locais, por exemplo, na boca, ser múltiplos e dolorosos. Classicamente, os cancros curam-se no espaço de 3 a 10 semanas com ou sem sintomas, mas podem persistir durante a sífilis secundária.

Sífilis secundária

A sífilis secundária desenvolve-se normalmente 3 meses após a infeção. Os sinais e sintomas incluem:

Fig. 3. Erupção cutânea típica da sífilis secundária

Fig. 3. Erupção cutânea típica da sífilis secundária

  • Erupção cutânea - mãos e plantas dos pés (geralmente sem comichão ou dor)
  • Febre
  • Mal-estar
  • Artralgia
  • Perda de peso
  • Dores de cabeça
  • Condiloma lata - placas elevadas como verrugas em zonas húmidas da pele, por exemplo, parte interna das coxas, região anogenital, axilas
  • Linfadenopatia indolor
  • Lesões da mucosa cinzento-prateada - oral, faríngea, genital

Existem muitas outras manifestações da sífilis secundária, por exemplo, que afectam os rins, o fígado e o cérebro. Após a sífilis secundária, a doença entra numa fase latente assintomática.

Sífilis terciária

A doença terciária pode surgir muitos anos após a infeção inicial e pode ser classificada em sífilis gomatosa, neurosífilis e sífilis cardiovascular.

Sífilis gomatosa:

Os granulomas podem formar-se nos ossos, na pele, nas membranas mucosas do trato respiratório superior, na boca e nas vísceras ou no tecido conjuntivo, por exemplo, nos pulmões, no fígado e nos testículos. Os doentes nesta fase não são infecciosos. Os sinais e sintomas variam de acordo com o tecido afetado.

Neurossífilis:

  • Tabes dorsalis - ataxia, pernas dormentes, ausência de reflexos tendinosos profundos, dores de relâmpago, perda de sensibilidade à dor e à temperatura, lesões cutâneas e articulares.
  • Demência - défice cognitivo, alterações de humor, psicose.
  • Complicações meningovasculares - paralisia dos nervos cranianos, acidente vascular cerebral, gomas cerebrais.
  • Pupila de Argyll Robertson - a pupila está contraída e não reage à luz, mas reage à acomodação.

Sífilis cardiovascular:

  • Regurgitação aórtica devido a valvulite aórtica (sopro diastólico), também dilatação da raiz da aorta.
  • Angina devido a estenose dos óstios coronários.
  • Dilatação e calcificação da aorta ascendente.

Investigações

  • Microscopia de fundo escuro do líquido do cancro - detecta espiroquetas na sífilis primária
  • PCR teste de esfregaço de uma lesão ativa
  • Serologia:
    • Testes treponémicos - avaliar a exposição a treponemas (NB não necessariamente sífilis)
      • ELISA treponémico (IgG/IgM) - permanece positivo para toda a vida
      • TPPA ou TPHA - permanecem positivos para toda a vida
    • Testes não-treponémicos:
      • RPR/VDRL: aumenta no início da doença; a diminuição dos títulos indica um tratamento bem sucedido ou a progressão para a doença tardia. Podem ocorrer falsos positivos em situações inflamatórias ou durante a gravidez.
  • Punção lombar: Testes de anticorpos no LCR na neurossífilis

Gestão

Penicilina é o tratamento de eleição. Os doentes com alergia à penicilina devem ser considerados para dessensibilização. Uma vez que o Treponema pallidum ssp pallidum se replica lentamente, são necessários cursos prolongados de antibióticos para a doença tardia.

Tratamento de primeira linha para a sífilis:

  • Sífilis precoce: Penicilina benzatina 2,4 MU IM em dose única.
  • Sífilis tardia: Penicilina benzatina 2,4 MU IM 3 doses em intervalos semanais.

Neurossífilis (em qualquer fase, incluindo a sífilis oftálmica):

  • Penicilina procaína 1,8 MU-2,4 MU IM OD mais probenecida 500 mg PO QDS durante 14 dias ou Benzilpenicilina 10,8-14,4 g por dia, administrada como 1,8-2,4 g IV de 4 em 4 h durante 14 dias:

Os regimes recomendados para cada fase da sífilis podem ser consultados na Sítio Web da Associação Britânica para a Saúde Sexual e o VIH (BASHH).

A gestão também inclui:

  • Aconselhar os doentes a evitar qualquer tipo de contacto sexual ou a exposição de outras pessoas a lesões activas até que a doença tenha sido tratada com sucesso
  • Rastreio de outras IST
  • Educação dos doentes
  • Localização de contactos
  • Serologia de acompanhamento para determinar a resposta ao tratamento

O Reação de Herxheimer de Jarisch é uma resposta inflamatória secundária à morte dos treponemas e resulta numa doença semelhante à gripe nas 24 horas seguintes ao tratamento. As medidas de apoio são tudo o que é necessário, a não ser que o doente tenha uma doença cardiovascular ou neurossífilis, caso em que devem ser administrados esteróides orais antes dos antibióticos para reduzir o risco de uma reação inflamatória aguda localizada.

Sífilis na gravidez

As mulheres grávidas no Reino Unido são submetidas a um rastreio pré-natal da sífilis, VIH e hepatite B na sua primeira consulta pré-natal. O T. pallidum tem o potencial de atravessar a placenta ou de infetar o bebé durante o parto. É importante tratar as mulheres grávidas precocemente para reduzir o risco de resultados adversos. Se não for tratada, a sífilis durante a gravidez pode resultar em aborto espontâneo, nado-morto, parto prematuro ou sífilis congénita. A sífilis congénita é tipicamente grave e debilitante e pode apresentar-se com nariz em sela, erupções cutâneas, febre e incapacidade de ganhar peso. As diretrizes completas da BASHH para o tratamento durante a gravidez podem ser consultadas em aqui.

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