Infertilidade de fator feminino

A British Fertility Society define a infertilidade como "uma doença do sistema reprodutor definida pela incapacidade de engravidar após 12 meses ou mais de relações sexuais regulares sem proteção (sem contraceção) entre um homem e uma mulher". 

Neste artigo, analisaremos feinfertilidade de fator masculino.

Causas da infertilidade de fator feminino

Em termos gerais, as causas podem ser divididas nas seguintes categorias:

1. Perturbações da ovulação - causa mais comum de infertilidade nas mulheres
2. Causas tubárias
3. Causas uterinas/peritoneais
4. Outras causas

Distúrbios da ovulação

A OMS classificou as perturbações da ovulação em 3 categorias:

• Grupo IFalha da hipófise hipotalâmica (10%)
  • Amenorreia hipotalâmica - pode ser devida a baixo peso corporal/excesso de exercício
  • Hipogonadismo hipogonadotrófico, por exemplo, devido à síndrome de Kallmann
• Grupo II: hipotalâmico-pituitário-ovariano (85%)
  • Predominantemente SOP
• Grupo III: insuficiência ovárica (4-5%)
  • Hipogonadismo hipergonadotrópico

Causas tubárias

• Doença inflamatória pélvica (DIP) - ver o nosso artigo sobre PID para mais informações
• Endometriose
• Esterilização prévia

Causas uterinas + peritoneais

• Endometriose
• Cirurgia pélvica anterior (formação de aderências, incluindo intra-uterinas)
• Miomas uterinos
• Anomalias uterinas
• Factores do colo do útero

 Outros

• Inexplicável
• Factores genéticos
• Factores imunitários e doenças sistémicas
• Medicamentos: quimioterapia e agentes citotóxicos
• Factores relacionados com o estilo de vida: tabagismo, excesso de álcool, obesidade

Investigações sobre cuidados primários

As investigações devem ser iniciadas após 1 ano em casais que não conceberam, apesar de relações sexuais regulares sem proteção (a cada 2-3 dias).

• Progesterona da fase lútea média - para avaliar a ovulação
  • Medido 7 dias antes do período esperado (ou seja, dia 21 de um ciclo de 28 dias)
• Rastreio da clamídia
• Testes de suscetibilidade à rubéola
• Podem ser consideradas as seguintes investigações:
  • Progesterona sérica em mulheres com ciclos menstruais irregulares prolongados
  • Gonadotrofinas em mulheres com ciclos menstruais irregulares - FSH e LH - pode ajudar a identificar perturbações da ovulação
  • Testes da função tiroideia se os sintomas forem sugestivos
  • Prolactina se os sintomas forem sugestivos de uma perturbação ovulatória, de um tumor da hipófise ou se houver indícios de galactorreia

Encaminhamento para os cuidados secundários 

Consulte as diretrizes locais para obter critérios de encaminhamento específicos.

Para mulheres com menos de 36 anos de idade:

O NICE afirma que deve ser considerada uma referenciação para os cuidados secundários se "a história, o exame e as investigações forem normais em ambos os parceiros e o casal não tiver concebido após 1 ano"

Recomendações do NICE sobre quando considerar um encaminhamento precoce

• Idade igual ou superior a 36 anos - referenciar após 6 meses
• Amenorreia ou oligomenorreia
• Cirurgia anterior (abdominal ou pélvica)
• Doença inflamatória pélvica (DIP) anterior
• Anterior STI
• Exame pélvico anormal
• Razão conhecida para a infertilidade, por exemplo, tratamento anterior contra o cancro

Investigações de cuidados secundários 

Testes de permeabilidade tubária

• Se não houver doenças comórbidas:
  • Histerossalpingografia - ecrãs para oclusão tubária
  • Ultrassonografia com contraste histerosalpingo - uma alternativa para procurar a oclusão tubária
• Se as condições comórbidas (incluindo doença inflamatória pélvica e endometriose):
  • Laparoscopia de diagnóstico e corante - as anomalias tubárias e outras anomalias pélvicas podem ser avaliadas simultaneamente

Tratamento da infertilidade na mulher

Gestão do estilo de vida

• Controlo do peso (objetivo de IMC de 19-25 kg/m²)
• Gestão do stress psicológico

Tratamento médico

• Clomifeno (medicamento anti-estrogénio) para indução da ovulação (por exemplo, anovulação na SOP)
  • As gonadotrofinas podem ser consideradas em mulheres que não respondem ao clomifeno
• A hormona libertadora de gonadotrofina pulsátil pode induzir a ovulação
• Os agonistas da dopamina podem ser utilizados para as perturbações ovulatórias secundárias ao aumento da prolactina

Tratamento cirúrgico

• Microcirurgia tubária (cateterização ou canulação tubária) em mulheres com doença tubária ligeira
• Laparoscopia para excisão ou ablação da endometriose
• A perfuração laparoscópica dos ovários pode ser considerada em mulheres que não respondem ao clomifeno
• Cistectomia ovariana laparoscópica na presença de endometriomas
• Salpingectomia laparoscópica na presença de hidrossalpinge

Referências

1. nice.org.uk. 2018.Cenário: Avaliação inicial | Gestão | Infertilidade | CKS | NICE. [em linha] Disponível em: [Acedido em 9 de junho de 2022].
2. Hornstein, M., Kuohong, W. Atualizado: Avaliação da infertilidade feminina (Abordagem inicial). [online] Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-female-infertility. [Acedido em 1 de julho de 2022].
3. nice.org.uk. 2018.Causas da infertilidade | Informação de base | Infertilidade | CKS | NICE. [em linha] Disponível em: [Acedido em 9 de junho de 2022].
4. nice.org.uk. 2018.Cenário: Gestão | Gestão | Infertilidade | CKS | NICE. [em linha] Disponível em: [Acedido em 9 de junho de 2022].
5. Folheto intitulado: "Having an X-ray of your uterus and fallopian tubes", University Hospitals of Leicester, 2019. Acedido através de: Leicesterfertilitycentre.org.uk. n.d.Investigações ginecológicas. [em linha] Disponível em: [Acedido em 9 de junho de 2022].
6. NICE Guideline CG156, 2013. Problemas de fertilidade: avaliação e tratamento. [em linha] Disponível em: [Acedido em 9 de junho de 2022]
7. Diretriz NICE NG73. Endometriose: Diagnóstico e tratamento. [em linha] Disponível em: https://www.nice.org.uk/guidance/ng73/chapter/Recommendations#surgical-management-if-fertility-is-a-priority  [Acedido em 1 de julho de 2022].