Um gravidez ectópica é qualquer gravidez que se implanta num local fora da cavidade uterina. No Reino Unido, 1 em cada 80-90 gravidezes são ectópicas. [NHS REINO UNIDO]
Os locais mais comuns incluem a ampola e o istmo do trompa de Falópio. Menos frequentemente, podem estar envolvidos os ovários, o colo do útero ou a cavidade peritoneal.
Neste artigo, vamos analisar os factores de risco, as caraterísticas clínicas e o tratamento de uma gravidez ectópica.
Fig 1 - Uma gravidez ectópica é uma gravidez que se implanta fora da cavidade uterina.
Factores de risco
Os factores de risco para uma gravidez ectópica são apresentados no Quadro 1.
Nota: A utilização de contraceptivos reduz efetivamente a taxa de gravidez. No entanto, se houver falha nos tipos de contraceção abaixo indicados, a gravidez tem mais probabilidades de ser ectópica.
| História médica anterior | Contraceção | Iatrogénico |
| Gravidez ectópica anterior
Doença inflamatória pélvica (devido à formação de aderências) Endometriose (formação de aderências) |
Dispositivo intrauterino ou sistema intrauterino
Contracetivo oral ou implante de progesterona (devido a dismotilidade ciliar das trompas de Falópio) Ligadura ou oclusão tubária |
Cirurgia pélvica - especialmente cirurgia tubária (reversão da esterilização)
Reprodução assistida, ou seja, transferência de embriões em FIV |
Caraterísticas clínicas
O principal sintoma da gravidez ectópica é dor. As doentes apresentam habitualmente dor abdominal inferior/pélvica, com ou sem hemorragia vaginal. Também pode haver uma história de amenorreia.
Nota: A hemorragia vaginal na gravidez ectópica é o resultado da rutura da decídua na cavidade uterina devido a níveis subóptimos de β-HCG. A hemorragia da rutura de uma gravidez ectópica é normalmente intra-abdominal e não vaginal.
Outros sintomas incluem:
- Dor na ponta do ombro - a irritação do diafragma pelo sangue na cavidade peritoneal leva a dor referida na ponta do ombro. Isto deve-se ao facto de o diafragma e os nervos supraclaviculares (que inervam a ponta do ombro) partilharem os dermátomos C3-C5.
- Corrimento vaginal - cor castanha, classicamente descrita como sendo semelhante ao sumo de ameixa. Este é o resultado da decomposição da decídua.
Ao exame, o doente pode apresentar sensibilidade abdominalA doença pode ser diagnosticada com a doença de Chagas, com o exame vaginal a revelar excitação cervical e/ou sensibilidade anexial.
Se a gravidez ectópica se tiver rompido, a doente pode também ser hemodinamicamente instável (palidez, aumento do tempo de reenchimento capilar, taquicardia, hipotensão), com sinais de peritonite (sensibilidade abdominal em ressalto e guarda). O exame vaginal pode revelar plenitude na bolsa de Douglas.
Diagnóstico diferencial
Um gravidez ectópica deve ser sempre considerada em caso de dor abdominal numa mulher em idade reprodutiva.
No entanto, as suas caraterísticas clínicas são em grande parte não específicoe pode ser observada noutras condições:
- Aborto espontâneo
- Acidente do quisto do ovário (refere-se a hemorragia, torção ou rutura do quisto)
- Doença inflamatória pélvica aguda
- Infeção do trato urinário
- Apendicite
- Diverticulite
Fig 2 - Diagnósticos diferenciais para a dor em cada região do abdómen.
Investigações
A teste de gravidez (β-HCG na urina) é a investigação inicial mais importante para uma gravidez ectópica.
Se for positivo, a USS pélvica deve ser efectuada - esta pode determinar a presença ou ausência de uma gravidez intra-uterina ("normal"). Se não for detectada uma gravidez intra-uterina na USS transabdominal, deve ser proposta uma ecografia transvaginal.
Se uma gravidez não puder ser identificada na ecografia (mas a β-HCG for positiva), esta situação é designada por gravidez de localização desconhecida. Tem três diagnósticos diferenciais principais; (i) gravidez intra-uterina muito precoce; (ii) aborto espontâneo; e (iii) gravidez ectópica. Nesta situação, um valor sérico de β-HCG devem ser tomadas:
- Se a inicial β-HCG é >1500 iU (nível discriminatório), e não existe gravidez intra-uterina na ecografia transvaginal, então deve ser considerada uma gravidez ectópica até prova em contrário, e deve ser proposta uma laparoscopia de diagnóstico.
- Se a inicial β-HCG é <1500 iU e o doente estiver estável, pode ser efectuada uma nova análise ao sangue 48 horas mais tarde:
- Numa gravidez viável, é de esperar que o nível de HCG duplique a cada 48 horas.
- Num aborto espontâneo, é de esperar que o nível de HCG diminua para metade a cada 48 horas
- Se o aumento ou a diminuição da taxa de variação estiver fora destes limites, não se pode excluir uma gravidez ectópica e a doente deve ser tratada em conformidade.
Devem ser efectuados outros exames, conforme adequado, para excluir os outros diagnósticos diferenciais - por exemplo análise de urina para infecções do trato urinário.
Fig 3 - Gravidez ectópica identificada por ecografia transvaginal, numa mulher com dispositivo contracetivo intrauterino (DIU).
Gestão
Qualquer doente com suspeita de gravidez ectópica deve ser internada no hospital. Se estiver instável, um Abordagem A-E deve ser utilizado para reanimar o doente. Isto pode incluir a utilização de produtos sanguíneos se houver sinais de instabilidade hemodinâmica.
O tratamento definitivo da gravidez ectópica pode ser médico, cirúrgico ou conservador.
Médico
O tratamento médico de uma gravidez ectópica consiste em Metotrexato IM. É um agente citotóxico anti-folato que interrompe a divisão celular dependente de folato do feto em desenvolvimento. A gravidez desaparece gradualmente.
O β-HCG sérico é monitorizado regularmente para garantir que o nível está a diminuir (em >15% no dia 4-5). Se não se registar esse declínio, é administrada uma dose repetida.
O tratamento médico é oferecido a pacientes estáveis, com dor bem controlada e níveis de β-HCG <1500 iU/ml. A ectopia deve ser sem rupturase sem batimentos cardíacos visíveis. A doente deve ter acesso a serviços de ginecologia 24 horas por dia e ser informada dos sintomas de rutura.
- Vantagens: Evita as complicações do tratamento cirúrgico e o doente pode estar em casa após a injeção.
- Desvantagens: Potenciais efeitos secundários do metotrexato - dores abdominais, mielossupressão, disfunção renal, hepatite, teratogénese (as doentes devem ser aconselhadas a utilizar métodos contraceptivos durante 3-6 meses após a utilização do metotrexato). O tratamento pode falhar, o que obrigaria a uma intervenção cirúrgica.
Cirúrgico
O tratamento cirúrgico envolve a remoção cirúrgica da gravidez ectópica.
Nos casos de ectopia tubária (mais comum), uma salpingectomia laparoscópica é normalmente realizada - removendo a ectópica e a trompa em que está implantada.
No entanto, se houver danos na trompa contralateral devido a infeção, doença ou cirurgia, uma salpingotomia (um corte na trompa de Falópio) para remover o ectópico e salvar a trompa para preservar a fertilidade futura.
Nota: Numa salpingotomia, é necessário um acompanhamento com HCG até o nível atingir <5iU (negativo), para garantir que não existe trofoblasto residual. O risco de gravidez ectópica recorrente na trompa recuperada aumenta.
O tratamento cirúrgico é normalmente proposto a doentes com dor intensa, β-HCG sérico >5000 mIU/ml, massa anexial >34 mm e/ou batimentos cardíacos fetais visíveis no exame.
- Vantagens: Tranquilidade quanto ao momento em que o tratamento definitivo pode ser efectuado, elevada taxa de sucesso.
- Desvantagens: Risco de anestesia geral, risco de lesão de estruturas vizinhas como a bexiga, o intestino, os ureteres, TVP/PE, hemorragia, infeção. Com a salpingotomia, existe também um risco de insucesso do tratamento - uma vez que parte da gravidez pode permanecer no interior da trompa.
Todas as mulheres rhesus negativas que são submetidas a tratamento cirúrgico de uma gravidez ectópica devem receber Profilaxia anti-D.
Fig 4 - Vista laparoscópica de gravidez ectópica na trompa de Falópio esquerda (setas vermelhas). Útero marcado por setas azuis.
Conservador
O tratamento conservador envolve espera atenta da doente estável, permitindo ao mesmo tempo que a ectopia se resolva naturalmente. Isto é adequado apenas para um pequeno número de doentes selecionadas e não é a primeira linha de tratamento. Esta abordagem tem de ser discutida a nível sénior.
O B-hCG sérico deve ser monitorizado a cada 48 horas para garantir que está a diminuir em igual ou superior a 50% do nível até cair para aproximadamente <5mIU/ml.
Este método é proposto para os doentes em que a rutura é improvável; estes são doentes estáveisA mulher é uma mulher de idade avançada, com dores bem controladas, com uma β-HCG de base baixa, uma pequena ectopia não rompida na USS.
A paciente deve ter acesso a serviços de ginecologia 24 horas por dia e ser informada sobre os sintomas de rutura.
- Vantagens: Evitar os riscos do tratamento médico e cirúrgico, pode ser feito em casa.
- Desvantagens: Insucesso ou complicações que exijam tratamento médico ou cirúrgico (25% dos doentes), rutura de uma placenta ectópica.
Complicações
As complicações dos tratamentos individuais são descritas acima.
Uma gravidez ectópica não tratada pode levar a rutura da trompa de Falópio. A perda de sangue resultante pode causar choque hipovolémico, resultando em falência de órgãos e morte.
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