Rutura uterina Refere-se a uma rutura de toda a espessura do músculo uterino e da serosa sobrejacente. Ocorre normalmente durante o parto e pode estender-se até afetar a bexiga ou o ligamento largo.
Existem dois tipos principais:
- Incompleto - quando o peritoneu que reveste o útero está intacto. Neste caso, o conteúdo uterino permanece no interior do útero.
- Completo - o peritoneu também se rasga e o conteúdo uterino pode escapar para a cavidade peritoneal.
É uma complicação rara, mas que está associada a morbidade e mortalidade materna e fetal significativas. Neste artigo, analisaremos os factores de risco, as caraterísticas clínicas e o tratamento da rutura uterina.
Fig 1 - Imagem operatória de uma rotura uterina completa. O saco amniótico está intacto - isto é invulgar, uma vez que a maioria dos casos de rutura uterina ocorre durante o parto.
Factores de risco
Os factores de risco para a rutura uterina são geralmente aqueles que fazem com que o útero inerentemente mais fraco:
- Cesariana anterior - este é o maior fator de risco de rutura uterina.
- As incisões clássicas (verticais) apresentam o risco mais elevado.
- Cirurgia uterina anterior - como a miomectomia.
- Indução - (nomeadamente com prostaglandinas) ou aumento do trabalho de parto.
- Obstrução do trabalho de parto - este é um importante fator de risco a considerar nos países em desenvolvimento.
- Gravidez múltipla.
- Multiparidade.
Caraterísticas clínicas
As caraterísticas clínicas iniciais da rutura uterina são não específicoo que dificulta o diagnóstico e o tratamento imediato.
O sintoma de apresentação mais comum é uma doença súbita e grave dor abdominalque persiste entre as contracções. A doente pode também sentir dores na ponta dos ombros (por irritação do diafragma) e/ou hemorragia vaginal.
Ao exame, pode haver regressão da parte que se apresenta, com a palpação abdominal a revelar sensibilidade cicatricial e partes fetais palpáveis. Uma hemorragia significativa pode produzir sinais de choque hipovolémicocomo taquicardia e hipotensão.
A monitorização fetal pode revelar sofrimento fetal ou ausência de sons cardíacos.
Diagnósticos diferenciais
Os principais diagnósticos diferenciais a considerar são:
- Descolamento da placenta - Apresenta-se com dor abdominal +/- hemorragia vaginal. O útero é frequentemente descrito como "lenhoso" e tenso à palpação.
- Placenta praevia - Normalmente, provoca uma hemorragia vaginal indolor.
- Vasa praevia - caracterizada por uma tríade de rotura de membranas, hemorragia vaginal indolor e bradicardia fetal.
Investigações
Em mulheres com risco de rutura uterina, a monitorização intraparto com cardiotocografia é vital. Alterações no padrão da frequência cardíaca fetal (tais como desacelerações recorrentes ou tardias) e bradicardia fetal são indicadores precoces de rutura uterina.
Em muitos casos, um CTG patológico leva a uma secção de emergência - com rutura uterina observada no intra-operatório. Hematúria materna podem também estar presentes aquando da cateterização.
Se houver suspeita de rutura uterina no período pré-parto, ultrassom pode ser utilizado para o diagnóstico. As caraterísticas incluem a deglutição ou apresentação fetal anormal, hemoperitoneu e ausência de parede uterina.
Gestão
A rotura uterina é uma emergência obstétrica. Por conseguinte, é vital efetuar primeiro uma abordagem A-E e chamar o pessoal adequado - incluindo obstetras seniores, parteiras e anestesistas - e, quando apropriado, invocar o protocolo de hemorragia obstétrica maciça.
Reanimação
- Proteger as vias respiratórias (pode perdê-las com a redução do nível de consciência)
- 15L de oxigénio 100% através de uma máscara não respiratória
- Avaliar o compromisso circulatório (enchimento da tampa, FC, PA, ECG)
- Introduzir duas cânulas de grande calibre (14G) e recolher amostras de sangue
- Iniciar a reanimação circulatória. Administrar sangue cruzado logo que esteja disponível; até lá, administrar até 2 L de cristaloide aquecido e 1-2 L de colóides aquecidos; em seguida, transfundir sangue O negativo ou sangue específico de grupo não cruzado.
- Podem ser necessários produtos sanguíneos adicionais, como plasma fresco congelado, plaquetas e/ou fibrinogénio.
- Monitorizar a GCS do doente
- Expor o doente para identificar quaisquer outras fontes de hemorragia
Gestão cirúrgica
O parto do feto é feito por CesarianaO útero é reparado ou removido (histerectomia). No Reino Unido, as diretrizes sugerem que o intervalo entre a decisão e a incisão na intervenção cirúrgica deve ser inferior a 30 minutos.
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