Hiperemese gravídica refere-se a vómitos persistentes e graves durante a gravidez, que levam à perda de peso, à desidratação e a desequilíbrios electrolíticos.
Afecta 0,3 - 3,6% das mulheres grávidas e é um dos motivos mais comuns de internamento hospitalar durante a gravidez.
Neste artigo, vamos analisar os factores de risco, as caraterísticas clínicas e o tratamento da hiperémese gravídica.
Etiologia e fisiopatologia
As náuseas e os vómitos da gravidez (NVP) começam normalmente entre 4 e 7 semanas gestação. Atinge o seu pico nos 9th semana e instala-se por volta da 20ª semana em 90% das mulheres.
Hiperemese gravídica (HG) é diagnosticada quando há NVP prolongada e grave com:
- Mais de 5% de perda de peso antes da gravidez
- Desidratação, e
- Desequilíbrios electrolíticos.
Pensa-se que se deve ao rápido aumento dos níveis de gonadotrofina coriónica humana beta (hCG), que é libertada pela placenta. A hCG elevada estimula a zona de ativação dos quimiorreceptores no tronco cerebral, que alimenta o centro de vómitos do cérebro.
Foram também propostos vários outros factores etiológicos, incluindo componentes genéticos, imunológicos e biossociais.
Fig 1 - A via do vómito. Pensa-se que níveis elevados de bHCG estimulam a zona de ativação dos quimiorreceptores.
Factores de risco
Os factores de risco para desenvolver hiperemese gravídica incluir:
- Primeira gravidez
- História prévia de hiperémese gravídica
- Aumento do IMC
- Gravidez múltipla
- Mola hidatiforme
Caraterísticas clínicas
A avaliação de quaisquer náuseas e vómitos na gravidez deve ser feita através da história, do exame e de investigações adequadas.
Pode ser utilizado um sistema de pontuação objetivo para classificar a gravidade, por exemplo, o Gravidez - Quantificação única da emese (PUQE); uma pontuação de 6 corresponde a uma NVP ligeira, de 7 a 12 a moderada e de 13 a 15 a grave.
| História | Exame |
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Diagnóstico diferencial
Existem muitas causas possíveis para as náuseas e os vómitos durante a gravidez. Deve ser considerado um diagnóstico alternativo se os sintomas começarem após 10+6 semanas gestação:
- Gastroenterite
- Colecistite
- Hepatite
- Pancreatite
- Crónica H. Pylori infeção
- Úlceras pépticas
- ITU ou pielonefrite
- Condições metabólicas
- Doenças neurológicas
- Induzida por drogas.
Investigações
As investigações em caso de náuseas e vómitos ou hiperémese gravídica podem ser divididas em testes à cabeceira, testes laboratoriais e imagiologia.
Níveis de electrólitos são particularmente importantes para monitorizar, uma vez que os níveis alterados são uma caraterística da hiperémese gravídica.
Testes à cabeceira
- Peso
- Exame de urina: quantificar a cetonúria (1+ cetonas)
Testes laboratoriais
- Urina a meio do percurso
- Hemograma completo: anemia, infeção, hematócrito (pode ser aumentado)
- Ureia e electrólitoshipocaliémia, hiponatrémia, desidratação, doença renal
- Glicose no sangue: excluir a cetoacidose diabética se for diabético
Casos refractários ou graves
- Testes de função hepática: excluir doença hepática, por exemplo, hepatite ou cálculos biliares, controlar a desnutrição
- Amilase: excluir a pancreatite
- Testes da função tiroideia: hipo/hiper-tiroideu
- Gasometria arterial: excluir perturbações metabólicas, controlar a gravidade
Imagiologia
- Ecografia: confirmar a viabilidade, confirmar a gestação, excluir a gravidez múltipla e a doença trofoblástica.
Fig 2 - Ecografia transabdominal da pélvis revelando um útero (seta) com múltiplas áreas quísticas no interior de uma cavidade endometrial ecogénica aumentada (cabeça de seta). Este facto é consistente com uma gravidez molar.
Gestão
No tratamento das náuseas e vómitos ou da hiperémese gravídica, a gravidade dos sintomas determina o tratamento recomendado:
- Suave - deve ser tratada na comunidade com antieméticos orais, hidratação oral, aconselhamento dietético e tranquilização.
- Moderado (ou casos em que a gestão comunitária falhou) - devem ser geridos com cuidados diários em ambulatório. Isto envolve fluidos intravenosos, antieméticos parenterais e tiamina. O doente deve ser tratado até à resolução da cetonúria.
- Grave - gestão de internamento.
As terapêuticas antieméticas recomendadas são apresentadas na caixa abaixo. Deve ser utilizada uma combinação de terapêuticas se não houver resposta a uma única terapêutica.
Reidratação intravenosa deve ser com solução salina 0,9%. O cloreto de potássio deve ser adicionado conforme orientado pela monitorização dos electrólitos.
As terapias adicionais incluem:
- Antagonistas dos receptores H2 ou inibidores da bomba de protões: para refluxo, esofagite ou gastrite
- Tiamina: para vómitos prolongados para prevenir a encefalopatia de Wernicke
- Tromboprofilaxia: para todas as mulheres que requerem admissão
Terapêuticas antieméticas recomendadas
Primeira linha:
- Ciclizina
- Proclorperazina
- Prometazina
- Clorpromazina
Segunda linha:
- Metoclopramida (máximo 5 dias devido ao risco de efeitos secundários extrapiramidais)
- Domperidona
- Ondansetrona
Terceira linha:
- Hidrocortisona IV
- Quando os sintomas melhorarem, converter para prednisolona PO e reduzir gradualmente a dose até atingir a dose mínima de manutenção
Resumo
- A hiperemese gravídica (HG) é diagnosticada quando há náuseas e vómitos prolongados e graves durante a gravidez
- É frequente, sobretudo em mulheres com antecedentes de HG
- A HG é causada pelo aumento rápido da hCG
- O diagnóstico é efectuado através da história, do exame e da investigação.
- O tratamento da HG envolve antieméticos e reidratação
- A gravidade da HG determina o contexto mais adequado para o tratamento
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