Dores de cabeça na gravidez

As dores de cabeça são um muito comum queixa na gravidez, com mais de um terço das mulheres afetado.

Semelhante à população não grávida as dores de cabeça primárias são responsáveis pela maioria dos casosNo entanto, pelo menos um terço das cefaleias da gravidez são secundárias a outras patologias.

Felizmente, a maioria destes casos tem causas benignas, como infecções virais e sinusite, mas devido à morbilidade e mortalidade significativas associadas a certas condições na gravidez, todos os casos devem ser levados a sério, e o reconhecimento dos sinais de alerta é fundamental.

Dores de cabeça primárias na gravidez

A maioria das dores de cabeça nas mulheres grávidas não tem uma patologia subjacente sinistra, e enxaqueca e cefaleia de tipo tensão são os diagnósticos mais prevalentes no início da gravidez (não é de excluir que as enxaquecas antes da gravidez sejam um fator de risco para a hipertensão e a pré-eclâmpsia).

As cefaleias primárias atingem o seu pico nas mulheres em idade reprodutiva devido ao impacto das hormonas, no entanto, 75% das mulheres que sofrem de cefaleias benignas antes da gravidez verificam que estas diminuem no período pré-natal.

No entanto, é importante ter em conta que as perturbações de cefaleias primárias previamente diagnosticadas podem apresentar sintomas diferentes na gravidez, pelo que todas devem ser avaliadas em pormenor.

Dores de cabeça secundárias na gravidez

Hipertenso

Pré-eclampsia e eclampsia

A apresentação é variável, mas o mais comum é uma cefaleia pulsátil bilateral que se agrava e que pode afetar uma ou mais áreas do couro cabeludo. A dor pode piorar com o exercício e não melhora com analgésicos ligeiros.

Podem estar presentes perturbações visuais, juntamente com outros sinais de lesões de órgãos terminais ou convulsões. Devido à apresentação heterogénea, qualquer mulher com mais de 20 semanas de gestação que apresente uma cefaleia deve ser submetida a um medição da tensão arterial e colheita de urina para excluir a pré-eclampsia.

Síndrome de encefalopatia reversível posterior

Fenómeno clínico que compreende uma cefaleia progressiva, redução da consciência, perturbações visuais, convulsões, vómitos e neurologia focal. As mulheres têm geralmente uma doença hipertensiva gravídica concomitante ou insuficiência renal, e a síndrome é acompanhada por um aspeto caraterístico da RMN que pode persistir para além da resolução dos sintomas.

Vascular

Acidente vascular cerebral isquémico

Cerca de um terço dos acidentes vasculares cerebrais (AVC) apresentam cefaleias transitórias, mas os sinais neurológicos são muito mais comuns e permitem um reconhecimento mais fácil.

O diagnóstico e o tratamento são semelhantes aos das doentes com AVC não grávidas, embora a gravidez seja uma contraindicação relativa para a trombólise, pelo que é necessária uma decisão da MDT.

Hemorragia subaracnóidea

Tal como nas doentes não grávidas, a HSA caracteriza-se por uma dor de cabeça de trovoadavómitos e perda de consciência. O risco de HSA é de cerca de 20 vezes superior no período pós-natal, em comparação com a população em geral.

Trombose do seio venoso cerebral

Não existe um padrão específico de sintomas para a CVT, que é causada por bloqueio da drenagem de sangue dos seios cerebraisNa maioria dos casos, os doentes apresentam dores de cabeça difusas e agravadas, mas não exclusivamente. Normalmente, os doentes também apresentam neurologia focal, sinais de aumento da pressão intracraniana ou encefalopatia subaguda.

O outro factores de risco para o TEV ainda se aplicam à população grávida e são avaliados em alturas definidas ao longo da gravidez, pelo que devem ser tidos em conta ao considerar a TVC. As doentes com suspeita de TVC devem efetuar urgentemente uma angiografia por TC ou RM e ser tratadas com anticoagulantes.

Síndrome de vasoconstrição cerebral reversível

Geralmente uma dor de cabeça recorrente, súbita e grave que começa na primeira semana pós-natal e é desencadeada por exercício, relações sexuais, esforço ou emoções fortes.

Dissecção da artéria cervical

Um diagnóstico raro que ocorre mais frequentemente devido à pressão durante o parto e é acompanhado por uma dor de cabeça unilateral súbita e grave.

Lesões que ocupam espaço

As neoplasias cerebrais têm de ter pelo menos 1 cm de tamanho para causar sintomas de efeito de massa e alguns tipos podem aumentar de tamanho durante a gravidez, o que significa que pode ser nessa altura que a mulher apresenta sinais de hipertensão intracraniana. Os tumores cerebrais primários mais comuns diagnosticados em mulheres grávidas são os adenomas da hipófise, os meningiomas e os tumores gliais.

Embora muito mais raros, os tumores associados à gravidez, como o coriocarcinoma, também podem metastizar para o cérebro, causando dor, tonturas e perda de visão.

Sinais de alerta

Os investigadores estudaram as cefaleias primárias e secundárias para tentar encontrar fortes factores de diferenciação. comprovadamente difícil. Pensa-se que as cefaleias unilaterais são mais susceptíveis de serem benignas, mas as caraterísticas que são comuns nas cefaleias primárias, como as perturbações visuais e sensoriais, também podem ocorrer com causas mais sinistras.

Por conseguinte, uma história e um exame minuciosos, incluindo um exame neurológico completo, juntamente com investigações básicas (tensão arterial, análise de urina, análises sanguíneas, fundoscopia) são fundamentais para identificar as mulheres que necessitam de mais investigações.

Específico para pacientes grávidas:

• Início rápido (atinge o pico em 5 minutos) ou muito grave
• Sem história de cefaleias antes da gravidez ou novo tipo de cefaleias
• Varia consoante a postura
• Desperta o doente do sono
• Desencadeada por esforço
• Terceiro trimestre
• Hipertensão
• Proteinúria
• Alterações nos resultados sanguíneos - LFTs, plaquetas

Comum às populações grávidas e não grávidas:

• Febre
• Novos sintomas neurológicos
• Sinais de aumento da pressão intracraniana - náuseas, papiledema
• Comorbilidades - cancro, VIH, doenças da hipófise, factores de risco de TEV

Investigações a considerar quando se suspeita de uma patologia significativa

• TC ou RMN da cabeça - a TC da cabeça é normalmente a primeira linha como mais facilmente disponível e o risco fetal de uma TAC materna é, de facto, bastante baixo.
  • O contraste iodado pode afetar a tiroide do feto se possível, deve ser evitado - se não puder ser evitado, deve ser feito um teste de punção no calcanhar para avaliar a função tiroideia do bebé após o parto.
• Angiografia por TC ou RM
• Ultrassom da artéria carótida
• Punção lombar
• EEG
• Os D-dimers são geralmente evitados durante a gravidez uma vez que podem estar aumentados devido a alterações nas vias de coagulação - ocasionalmente podem ser úteis para excluir condições trombóticas em doentes que apresentem uma cefaleia isolada, mas não é uma investigação comum

Tratamento geral das cefaleias na gravidez

• O tratamento depende em grande medida da causa subjacente suspeita
• Conservador - minimizar os factores desencadeantes, atividade física, padrões de sono regulares, dieta saudável, acupunctura, ioga
• Analgesia - o paracetamol é a opção mais segura na gravidezA codeína e o tramadol são opções de segunda linha.
  • Os AINEs são geralmente evitado na gravidez devido ao risco de aborto precoce e encerramento prematuro do canal arterial, no entanto, existem algumas circunstâncias em que são utilizados antes das 32 semanas, mas esta decisão só deve ser tomada por um médico sénior após discussão com a doente.
• Profilaxia - o propranolol é a primeira linha para a prevenção da enxaqueca, sendo a amitriptilina uma alternativa

Referências

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