A aborto espontâneo é a perda de uma gravidez com menos de 24 semanas de gestação. Os abortos precoces ocorrem no primeiro trimestre (<12-13 semanas) e são mais comuns do que os abortos tardios, que ocorrem entre as 13-24 semanas.
Infelizmente, os abortos espontâneos são relativamente comuns e ocorrem em 20-25% de gravidezes. São classificados de acordo com as caraterísticas clínicas e ultra-sonográficas (ver Apêndice 1).
Neste artigo, vamos analisar os factores de risco, as caraterísticas clínicas e o tratamento do aborto espontâneo.
Factores de risco
O factores de risco para o aborto espontâneo incluem:
- Idade materna >30-35 (em grande parte devido a um aumento das anomalias cromossómicas)
- Aborto anterior
- Obesidade
- Anomalias cromossómicas (maternas ou paternas)
- Fumar
- Anomalias uterinas
- Cirurgia uterina anterior
- Síndrome antifosfolipídica
- Coagulopatias
Fig 1 - Exemplos de anomalias estruturais uterinas. A - Aderências intra-uterinas, visíveis à histeroscopia. B- Miomas uterinos, visíveis na laparoscopia. Ambos constituem um fator de risco de aborto espontâneo.
Caraterísticas clínicas
O principal sintoma de aborto espontâneo é hemorragia vaginal. Isto pode incluir a passagem de coágulos ou produtos de conceção. No entanto, um número significativo de abortos espontâneos é detectado incidentalmente na ecografia.
Se a hemorragia for excessiva, pode provocar instabilidade hemodinâmica, que se manifesta por tonturas, palidez e falta de ar. A hemorragia é muitas vezes acompanhada por uma suprapúbica, dor em cãibras (semelhante à dismenorreia primária).
Sinais ao exame:
- Instabilidade hemodinâmica - palidez, taquicardia, taquipneia, hipotensão.
- Exame abdominal - o abdómen pode estar distendido, com áreas localizadas de sensibilidade.
- Espéculo exame - avaliar o diâmetro do orifício cervical e observar se existem produtos de conceção no canal cervical ou áreas locais de hemorragia.
- Exame bimanual - avaliar qualquer sensibilidade uterina e quaisquer massas ou colecções anexiais (considerar gravidez ectópica).
Diagnóstico diferencial
Os principais diagnósticos diferenciais a excluir numa suspeita de aborto espontâneo incluem:
- Gravidez ectópica
- Mola hidatiforme
- Malignidade do colo do útero
Fig 2 - Uma gravidez ectópica é uma gravidez que se implanta fora da cavidade uterina.
Investigações
No Reino Unido, as pacientes com suspeita de aborto espontâneo (teste de gravidez de urina positivo + hemorragia vaginal +/- dor) devem ser investigadas num Unidade de avaliação da gravidez precoce com acesso a equipamento de scanner e conhecimentos especializados na gestão de problemas no início da gravidez.
Imagiologia
O diagnóstico definitivo é feito através de um ecografia transvaginal. O achado mais importante para excluir um aborto espontâneo é a atividade cardíaca fetal. Esta é observada por via transvaginal às 5½ - 6 semanas de gestação.
A gestação pode ser estimada pelo comprimento cabeça-nádega (CCN) do feto. Se o CCN for inferior a 7,0 mm e não for identificado nenhum coração fetal, não é possível fazer um diagnóstico conclusivo de aborto espontâneo - é necessário repetir a ecografia dentro de pelo menos 7 dias.
Se o pólo fetal não for visível, mas a gravidez intra-uterina for confirmada com um saco gestacional e uma vesícula vitelina, o tratamento depende da diâmetro médio do saco (DMS). Este valor é obtido através da medição do saco gestacional em 3 dimensões:
- Se >25 mm, pode ser feito um diagnóstico de gravidez falhada.
- Se for <25 mm, é necessário repetir a ecografia dentro de 10-14 dias.
Nota: uma ecografia transabdominal pode ser realizada se a TVUS não for aceitável para a paciente, ou em gestações mais avançadas. No entanto, a sensibilidade e a especificidade não são tão boas - e a paciente deve ser informada desse facto.
Fig 3 - Ultrassom de um feto com um CCN de 67 mm. O coração é visível, mas não há batimentos cardíacos - trata-se de um aborto espontâneo.
Análises ao sangue
Se o ultrassom não estiver imediatamente disponível, um b-HCG sérico pode ser indicada. Não deve ser utilizada para diagnosticar uma gravidez viável ou não viável - mas as medições seriadas de b-HCG são úteis para avaliar a possibilidade de uma gravidez ectópica.
Outros exames indicados nas mulheres com hemorragias são
- Hemograma completo
- Grupo sanguíneo e estatuto de rhesus
- Esfregaços triplos e PCR (se pirexial)
Gestão
Existem três opções para o tratamento definitivo do aborto espontâneo, todas elas com um risco semelhante de infeção.
Independentemente do tipo de tratamento, se a doente for Rhesus negativa e tiver mais de 12 semanas de gestação, necessita de profilaxia anti-D. Se forem tratados cirurgicamente, independentemente da gestação, necessitam de anti-D (se RhD-ve).
Conservadora (expetante)
O tratamento conservador permite que os produtos da conceção (POC) passem naturalmente. As pacientes devem ter acesso aos serviços de ginecologia 24 horas por dia, 7 dias por semana, durante este período.
- Vantagens: Pode permanecer em casa, sem efeitos secundários da medicação, sem risco anestésico ou cirúrgico.
- Desvantagens: Momento imprevisível, hemorragia intensa e dor durante a passagem do POC, possibilidade de não ser bem sucedido, exigindo uma nova intervenção e a necessidade de transfusão.
- Acompanhamento: Algumas unidades de saúde marcam uma nova ecografia para daqui a duas semanas. Outras organizam um teste de gravidez 3 semanas mais tarde.
- Contra-indicações: Infeção, risco elevado de hemorragia, ou seja, coagulopatia, instabilidade hemodinâmica.
Médico
O tratamento médico envolve a utilização de misoprostol vaginal (análogo da prostaglandina) para estimular o amadurecimento do colo do útero e as contracções miometriais.
- Vantagens: Pode ser feito em casa, se a paciente o desejar, com acesso 24 horas por dia, 7 dias por semana, aos serviços de ginecologia, evitando riscos anestésicos e cirúrgicos.
- Desvantagens: Efeitos secundários da medicação: vómitos/diarreia, hemorragia abundante e dor durante a passagem do POC, possibilidade de necessidade de intervenção cirúrgica de urgência.
- Acompanhamento: Teste de gravidez 3 semanas depois
Cirúrgico
O tratamento cirúrgico envolve uma aspiração manual por vácuo com anestesia local se a gravidez for inferior a 12 semanas, ou a evacuação de produtos de conceção retidos (ERPC).
Na CPRE, a doente é submetida a uma anestesia geral, é passado um espéculo para visualizar o colo do útero, que é dilatado para permitir a passagem do tubo de sucção e a remoção dos produtos da conceção. Normalmente, as pacientes vão ao hospital no dia do procedimento e têm alta no mesmo dia.
- Indicação definitiva: Hemodinamicamente instável, tecido infetado, doença trofoblástica gestacional.
- Vantagens: Procedimento planeado (pode ajudar a paciente a lidar com o aborto espontâneo), inconsciente durante o processo (paciente sob anestesia geral).
- Desvantagens: Risco anestésico, infeção (endometrite), perfuração uterina, hemorragia, síndrome de Ashermen, lesões intestinais ou da bexiga, retenção de produtos da conceção.
Fig 4 - Aspiração a vácuo; um procedimento utilizado no tratamento cirúrgico do aborto espontâneo.
Apêndice 1 - Classificação do aborto espontâneo
| Tipo | Clínica | USS transvaginal | Gestão |
| Ameaçado | Hemorragia ligeira +/- Dor
Colo do útero fechado |
Gravidez viável |
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| Inevitável | Hemorragia intensa, coágulos, dor
Colo do útero aberto |
Osso cervical interno aberto
O feto pode ser viável ou não viável |
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| Faltou | Assintomática ou com antecedentes de ameaça de aborto, corrimento contínuo, útero pequeno para a data | Ausência de pulsação cardíaca fetal num feto com um comprimento da coroa do tronco >7 mm* |
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| Incompleto | POC** parcialmente expelido - Sx de aborto espontâneo ou hemorragia/coágulos | POC retido, com diâmetro endometrial A/P >15 mm E prova de que houve anteriormente uma gravidez intra-uterina (USS/remoção clínica de coágulos) |
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| Completo | Hx de hemorragia, passagem de coágulos e POC e dor. Os sintomas estão a acalmar/acalmados. | Não se observa POC no útero, com endométrio de diâmetro <15 mm E prova anterior de gravidez intra-uterina, ou seja, ecografia |
|
| Fossa séptica | POC infetado: febre, rigores, sensibilidade uterina, hemorragia/descarga, dor | Leucocitose, aumento da PCR + podem ser caraterísticas de aborto completo ou incompleto |
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*O comprimento da coroa da garupa deve ser superior a 7 mm antes de se poder comentar com exatidão a pulsação cardíaca do feto
**COPO - Produtos da conceção
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