Hemorragia pós-parto primária

A hemorragia pós-parto primária é a perda de >500 ml de sangue por vagina no prazo de 24 horas de entrega. Pode ser classificado em dois tipos principais:

• HPP menor - 500-1000ml de perda de sangue
• HPP grave - >1000ml de perda de sangue

É uma das principais causas de morbilidade e mortalidade obstétrica a nível mundial.

Neste artigo, vamos examinar os factores de risco, as caraterísticas clínicas e o tratamento de uma hemorragia primária pós-parto.

Etiologia e factores de risco:

As causas da hemorragia pós-parto primária podem ser classificadas, em termos gerais, da seguinte forma 4 T's - tum, tquestão, trauma e thrombina.

Tom

O "tom" refere-se a atonia uterinaA hemorragia pós-parto primária é a causa mais comum de hemorragia pós-parto. É quando o útero não consegue contrair-se adequadamente após o parto, devido a uma falta de tónus no músculo uterino.

Os factores de risco para a atonia uterina incluem:

• Perfil materno: Idade >40, IMC > 35, etnia asiática.
• Sobredistensão uterina - gravidez múltipla, polihidrâmnios, macrossomia fetal.
• Trabalho - induçãoprolongada (>12 horas).
• Problemas placentários - placenta prévia, descolamento da placenta, HPP anterior.

Tecido

"Tecido" refere-se a retenção de tecido placentário - que impede a contração do útero. É a segunda causa mais comum de 1.ª HPP

Trauma

Trata-se de danos sofridos pelo trato reprodutivo durante o parto (por exemplo, lacerações vaginais, lacerações cervicais). Os factores de risco incluem:

• Partos vaginais instrumentais (fórceps ou ventosa)
• Episiotomia
• Cesariana

Trombina

"Trombina" refere-se a coagulopatias e anomalias vasculares que aumentam o risco de hemorragia primária pós-parto:

• Vascular - Descolamento prematuro da placenta, hipertensão, pré-eclâmpsia.
• Coagulopatias - Doença de von Willebrand, hemofilia A/B, PTI ou coagulopatia adquirida, ou seja, DIC, HELLP.

Por OpenStax College [CC BY 3.0], via Wikimedia Commons

Fig 1 - Placenta prévia, em que a placenta está inserida no segmento uterino inferior. É um fator de risco importante para a hemorragia pós-parto.

Caraterísticas clínicas

A principal caraterística de uma hemorragia pós-parto é a hemorragia vaginal.

Se houver uma perda substancial de sangue, o doente pode queixar-se de tonturas, palpitações e falta de ar.

No exame:

• Exame geral pode revelar instabilidade hemodinâmica com taquipneia, tempo de enchimento capilar prolongado, taquicardia e hipotensão.
• Exame abdominal pode apresentar sinais de rutura uterina, ou seja, palpação de partes do feto à medida que este se desloca do útero para o abdómen.
• Exame do espéculo pode revelar locais de traumatismo local que causam hemorragia.
• Examinar a placenta para se certificar de que a placenta está completa (um cotilédone em falta ou membranas rasgadas podem causar uma HPP).

Por תמרה דהן - דולה [CC BY-SA 3.0], via Wikimedia Commons

Fig 2 - Uma placenta completa. Na avaliação da hemorragia pós-parto, a placenta deve ser examinada.

Investigações

O primeiro testes laboratoriais na hemorragia pós-parto primária incluem:

• Hemograma completo
• Cruzamento de 4-6 unidades de sangue
• Perfil de coagulação
• Ureia e electrólitos
• Testes de função hepática

Gestão

O tratamento da hemorragia pós-parto primária deve incluir o parto simultâneo de TRIM:

• Teamwork (Gestão imediata)
• Resuscitação (tratamento imediato)
• Investigações e acompanhamento (gestão imediata)
• MMedidas para parar a hemorragia (Tratamento Definitivo)

Gestão imediata

• Trabalho em equipa - Envolver os colegas adequados para a HPP menor e maior, incluindo a parteira responsável e as parteiras, os obstetras, os anestesistas, o banco de sangue, o hematologista clínico e os porteiros. A comunicação entre a equipa e a documentação diligente são vitais.
• Investigações e controlo - Investigações como acima. A monitorização deve incluir FR, saturação de O2, FC, PA e temperatura a cada 15 minutos. Considerar a cateterização e a inserção de uma linha venosa central.

Gestão definitiva

O tratamento definitivo da hemorragia pós-parto primária depende em grande medida da causa subjacente:

Atonia uterina

• Compressão bimanual para estimular a contração uterina - introduzir uma mão enluvada na vagina, depois formar um punho no interior do fórnix anterior para comprimir a parede uterina anterior e a outra mão aplicar pressão no abdómen na parte posterior do útero (assegurar que a bexiga é esvaziada por cateterização).
• Medidas farmacológicas (Quadro 1) - actuam para aumentar a contração do miométrio uterino.
• Medidas cirúrgicas - tamponamento intrauterino com balão, sutura hemostática à volta do útero (por exemplo, B-lynch), ligadura bilateral do útero ou da artéria ilíaca interna, histerectomia (como último recurso).

Por Christopher Balogun-Lynch e Tahira Aziz Javaid [CC BY 3.0]

Fig 3 - Tratamento da HPP; (a) Compressão bimanual, (b) Tamponamento com balão.

Trauma

Reparação primária da laceração, se houver rutura uterina: laparotomia e reparação ou histerectomia.

Tecido

Administrar ocitocina IV, remoção manual da placenta com anestesia regional ou geral e antibióticos profilácticos na sala de operações. Iniciar a infusão de ocitocina IV após a remoção.

Trombina

Corrigir eventuais anomalias da coagulação com produtos sanguíneos, sob o conselho da equipa de hematologia.

Prevenção

Gestão ativa dos 3^rd fase do trabalho de parto reduz rotineiramente o risco de HPP em 60%:

• Mulheres que dão à luz por via vaginal devem ser administradas profilaticamente 5-10 unidades de ocitocina IM.
• Mulheres que dão à luz através de Cesariana devem ser administradas 5 unidades de oxitocina intravenosa