Tromboembolismo venoso na gravidez

Tromboembolismo venoso (TEV) é um termo coletivo que descreve a trombose venosa profunda (TVP) e a embolia pulmonar (EP).

No Reino Unido, o tromboembolismo venoso é uma das principais causas de mortalidade materna - responsável por cerca de 1/3 das mortes maternas.

A gravidez é uma das principais fator de risco para TEV, resultando num risco 4-5 vezes maior. Pensa-se que isto se deve a alterações nos níveis de algumas das proteínas da cascata de coagulação (como o aumento do fibrinogénio e a diminuição da proteína S). Estas alterações tornam-se mais pronunciadas à medida que a gravidez avança, pelo que o período de maior risco é pós-parto.

Neste artigo, vamos analisar os factores de risco, as caraterísticas clínicas e o tratamento de uma doente com TEV durante a gravidez.

Por TeachMeSeries Ltd (2025)

Fig 1- O sistema venoso profundo do membro inferior. Nas mulheres grávidas, a maioria das TVP forma-se nas veias proximais, sendo a perna esquerda a mais frequentemente afetada.

Factores de risco

Embora a gravidez em si seja um fator de risco importante para o desenvolvimento de um TEV, existem factores adicionais que podem aumentar ainda mais o risco. Estes podem ser divididos em factores pré-existentes, factores obstétricos e factores transitórios:

Tabela 1 - Factores de risco de TEV.

Caraterísticas clínicas

Por James Heilman, MD (Obra própria) [CC BY-SA 3.0], via Wikimedia Commons

Fig 2 - Trombose venosa profunda na perna direita.

Trombose venosa profunda

O sintoma mais comum de uma trombose venosa profunda é unilateral dor nas pernas e inchaço. Outras caraterísticas clínicas incluem pirexia, edema, sensibilidade ou veias superficiais proeminentes. É importante notar que alguns destes sintomas também podem ser caraterísticas de uma gravidez normal.

Nas mulheres grávidas, a maioria das TVP forma-se nas veias proximais, com a perna esquerda mais frequentemente afetada. Pensa-se que este facto se deve ao efeito de compressão do útero sobre a veia ilíaca esquerda.

Embolia pulmonar

As principais caraterísticas clínicas de uma embolia pulmonar são dispneia de início súbitodor torácica pleurítica, tosse e (raramente) hemoptise.

Clinicamente, o doente pode apresentar taquicardia, taquipneia, pirexia, um JVP elevado (raro), ou rubor pleural ou derrame pleural (raro). É importante examinar quaisquer sinais de TVP num doente com suspeita de EP.

Diagnóstico diferencial

Trombose venosa profunda

Os diagnósticos diferenciais para a dor e o inchaço unilateral da perna incluem celulite, rutura do quisto de Baker e tromboflebite venosa superficial. Também pode ser uma caraterística de uma gravidez normal.

Nota: Se uma tromboflebite venosa superficial se estender até perto da junção venosa profunda, é tratada como uma TVP.

Embolia pulmonar

Há um grande número de diagnósticos possíveis para a dispneia e a dor torácica de início súbito. Devem ser excluídas as síndromes coronárias agudas, a dissecção da aorta, a pneumonia e o pneumotórax.

Investigações

Em caso de suspeita de TVP ou de EP, deve ser efectuado um conjunto básico de análises ao sangue, incluindo hemograma, ureia e eritrócitos, testes de função hepática e um teste de coagulação. Estas análises são necessárias antes de se iniciar qualquer tratamento.

Um aumento do dímero D é normal na gravidez, pelo que não se recomenda a realização de testes neste cenário.

Trombose venosa profunda

A investigação definitiva para uma suspeita de TVP é uma compressão ecografia duplex. Se o exame for negativo, mas a suspeita clínica se mantiver elevada, o teste pode ser repetido uma semana mais tarde (mantendo-se o doente sob anticoagulação).

Embolia pulmonar

As mulheres que apresentem caraterísticas de um PE devem ser inicialmente avaliadas com um ECG e radiografia do tórax. Gasometria arterial pode ser considerada, mas pensa-se que tem um valor de diagnóstico limitado.

O diagnóstico definitivo é feito através de TACPA ou TAC V/Q. As mulheres devem ser aconselhadas sobre o facto de o exame V/Q estar associado a um risco acrescido de cancro infantil, mas apresentar um risco menor de cancro da mama.

Se uma mulher apresentar caraterísticas clínicas de TVP e PE, deve ser realizada inicialmente uma ecografia duplex. Se esta for positiva, não é necessário efetuar a CTPA ou o exame V/Q. Desta forma, evita-se a exposição desnecessária da mulher à radiação.

Por Westgate EJ, FitzGerald GA [CC BY 2.5], via Wikimedia Commons

Fig 3 - Varredura V/Q mostrando incompatibilidade entre ventilação e perfusão. A - Inalação de gás Xénon 133, mostrando ventilação uniforme para os pulmões. B - Injeção IV de albumina marcada com tecnécio-99m, mostrando áreas de atividade diminuída.

Gestão

Todas as mulheres com sintomas de TEV devem fazer heparina de baixo peso molecular (LMWH) iniciada imediatamente até que o diagnóstico seja excluído por testes definitivos. A dose deve ser titulada em função do peso da mulher.

Em caso de tromboembolismo venoso confirmado, a anticoagulação deve ser mantida durante toda a gravidez, até 6-12 semanas pós-parto. As mulheres devem ser aconselhadas a suspender a sua dose 24 horas antes de qualquer indução planeada do trabalho de parto ou cesariana. Além disso, não devem tomar a sua dose se pensarem que vão entrar em trabalho de parto.

No Reino Unido, HBPM é o anticoagulante de eleição. As alternativas incluem a heparina não fraccionada e os novos anticoagulantes orais (por exemplo, rivaroxabano). A varfarina nunca deve ser utilizada no tratamento do TEV durante a gravidez, uma vez que é teratogénicoe pode levar à perda do feto por hemorragia.

Quando o tromboembolismo venoso ocorre em prazoA utilização de heparina IV não fraccionada deve ser considerada. Esta pode ser descontinuada 6 horas antes da indução planeada do parto ou da cesariana (em comparação com 24 horas para a HBPM).

Profilaxia

Todas as mulheres devem ser avaliadas quanto ao seu risco de TEV no início da gravidez. Esta avaliação deve ser repetida nos períodos intraparto e pós-natal.

Embora as diretrizes variem entre organizações, os princípios gerais da profilaxia do TEV na gravidez são os seguintes

• As mulheres devem ser avaliadas para o seu risco de desenvolver um TEV utilizando os factores de risco da Tabela 1.
• No Reino Unido, é oferecida tromboprofilaxia às mulheres grávidas que apresentem ≥4 factores de risco nos primeiros 2 trimestres, ≥3 nos 3^rd trimestre, e ≥2 no período pós-parto.
• Qualquer mulher que esteja a receber tromboprofilaxia durante o período pré-natal deve continuar a anticoagulação até, pelo menos 6 semanas pós-parto (uma vez que o período pós-natal imediato apresenta o risco mais elevado).
• Um curso de 10 dias de HBPM deve ser considerado em todas as mulheres que tiveram um Cesariana (nomeadamente em caso de urgência).