Thromboembolie veineuse pendant la grossesse

Thromboembolie veineuse (TEV) est un terme générique qui désigne la thrombose veineuse profonde (TVP) et l'embolie pulmonaire (EP).

Au Royaume-Uni, la thromboembolie veineuse est l'une des principales causes de décès. mortalité maternelle - responsable d'environ 1/3 des décès maternels.

La grossesse est une facteur de risque pour la TEV, ce qui se traduit par un risque 4 à 5 fois plus élevé. On pense que cela est dû à des changements dans les niveaux de certaines protéines de la cascade de coagulation (comme l'augmentation du fibrinogène et la diminution de la protéine S). Ces changements s'accentuent au fur et à mesure que la grossesse progresse, et c'est pourquoi la période de risque la plus élevée est la suivante post-partum.

Dans cet article, nous examinerons les facteurs de risque, les caractéristiques cliniques et la prise en charge d'une patiente souffrant d'une MTEV pendant la grossesse.

Par TeachMeSeries Ltd (2025)

Fig 1- Le système veineux profond du membre inférieur. Chez les femmes enceintes, la majorité des TVP se forment dans les veines proximales, et la jambe gauche est le plus souvent touchée.

Facteurs de risque

Si la grossesse en elle-même est un facteur de risque majeur de développer une MTEV, il existe d'autres facteurs qui peuvent encore augmenter le risque. Ils peuvent être divisés en facteurs préexistants, facteurs obstétriques et facteurs transitoires :

Tableau 1 - Facteurs de risque de MTEV.

Caractéristiques cliniques

Par James Heilman, MD (Travail personnel) [CC BY-SA 3.0], via Wikimedia Commons

Fig 2 - Thrombose veineuse profonde de la jambe droite.

Thrombose veineuse profonde

Le symptôme le plus courant d'une thrombose veineuse profonde est le suivant unilatéral douleur à la jambe et gonflement. Les autres caractéristiques cliniques comprennent la pyrexie, l'œdème de piqûre, la sensibilité ou la proéminence des veines superficielles. Il est important de noter que certains de ces symptômes peuvent également être des caractéristiques d'une grossesse normale.

Chez les femmes enceintes, la majorité des TVP se forment dans les veines proximales, avec le plus grand nombre de veines. jambe gauche la plus souvent touchée. On pense que cela est dû à l'effet de compression de l'utérus sur la veine iliaque gauche.

Embolie pulmonaire

Les principales caractéristiques cliniques d'une embolie pulmonaire sont les suivantes dyspnée d'apparition soudainedouleur thoracique pleurante, toux et (rarement) hémoptysie.

Sur le plan clinique, le patient peut présenter une tachycardie, une tachypnée, une pyrexie, une VJP élevée (rare), un frottement pleural ou un épanchement pleural (rare). Il est important de rechercher tout signe de TVP chez un patient suspecté d'EP.

Diagnostic différentiel

Thrombose veineuse profonde

Les diagnostics différentiels de la douleur et du gonflement unilatéraux de la jambe comprennent la cellulite, la rupture du kyste de Baker et le syndrome de la jambe molle. thrombophlébite des veines superficielles. Il peut également s'agir d'une caractéristique d'une grossesse normale.

Remarque : si une thrombophlébite des veines superficielles s'étend jusqu'à proximité de la jonction des veines profondes, elle est traitée comme une TVP.

Embolie pulmonaire

Il existe un grand nombre de diagnostics possibles pour une dyspnée et une douleur thoracique d'apparition soudaine. Les syndromes coronariens aigus, la dissection aortique, la pneumonie et le pneumothorax doivent être exclus.

Enquêtes

En cas de suspicion de TVP ou d'EP, il convient d'effectuer une série d'analyses sanguines de base, notamment une numération formule sanguine (FBC), un bilan urinaire, un bilan hépatique et un bilan de coagulation. Ces examens seront nécessaires avant d'entamer tout traitement.

Une augmentation des D-dimères est normale pendant la grossesse, et le test n'est donc pas recommandé dans ce cas.

Thrombose veineuse profonde

L'examen définitif en cas de suspicion de TVP est une compression échographie duplex. Si le scanner est négatif, mais que la suspicion clinique reste élevée, le test peut être répété une semaine plus tard (tout en maintenant le patient sous anticoagulation).

Embolie pulmonaire

Les femmes qui présentent les caractéristiques d'une EP doivent d'abord être examinées par un médecin. ECG et une radiographie du thorax. Gaz du sang artériel peut être envisagée, mais on estime que sa valeur diagnostique est limitée.

Le diagnostic définitif se fait par CTPA ou scanner V/Q. Les femmes doivent être informées que le scanner V/Q est associé à un risque accru de cancer chez l'enfant, mais qu'il comporte un risque plus faible de cancer du sein.

Si une femme présente des caractéristiques cliniques de TVP et PE, une échographie duplex doit être réalisée en premier lieu. Si elle est positive, il n'est pas nécessaire d'effectuer un CTPA ou un scanner V/Q. Cela évite à la femme une exposition inutile aux radiations.

Par Westgate EJ, FitzGerald GA [CC BY 2.5], via Wikimedia Commons

Fig 3 - Scanner V/Q montrant une inadéquation ventilation-perfusion. A - Inhalation de gaz Xenon 133, montrant une ventilation uniforme des poumons. B - Injection IV d'albumine marquée au technétium 99m, montrant des zones d'activité réduite.

Gestion

Toutes les femmes présentant des symptômes de MTEV doivent subir héparine de faible poids moléculaire (HBPM) immédiatement jusqu'à ce que le diagnostic soit exclu par des tests définitifs. La dose doit être ajustée en fonction du poids de réservation de la femme.

En cas de thromboembolie veineuse confirmée, l'anticoagulation doit être maintenue pendant toute la durée de la grossesse, jusqu'à ce que 6 à 12 semaines après l'accouchement. Il faut conseiller aux femmes d'omettre de prendre leur dose 24 heures avant toute induction du travail ou césarienne planifiée. En outre, elles ne doivent pas prendre leur dose si elles pensent que le travail va commencer.

Au Royaume-Uni, HBPM est l'anticoagulant de choix. Les alternatives comprennent l'héparine non fractionnée et les nouveaux anticoagulants oraux (par exemple le rivaroxaban). La warfarine ne doit jamais être utilisée dans le traitement de la MTEV pendant la grossesse car elle est tératogèneet peut entraîner la perte du fœtus en raison d'une hémorragie.

Lorsqu'une thromboembolie veineuse se produit à termeDans ce cas, l'utilisation d'héparine non fractionnée IV doit être envisagée. Celle-ci peut être interrompue 6 heures avant le déclenchement prévu du travail ou de la césarienne (contre 24 heures pour l'HBPM).

Prophylaxie

Toutes les femmes doivent faire l'objet d'une évaluation du risque de MTEV au début de la grossesse. Cette évaluation doit être répétée au cours des périodes intrapartum et postnatale.

Bien que les lignes directrices varient d'une organisation à l'autre, les principes généraux de la prophylaxie de la MTEV pendant la grossesse sont les suivants :

• Les femmes doivent être évaluée de leur risque de développer une TEV en utilisant les facteurs de risque du tableau 1.
• Au Royaume-Uni, les femmes enceintes se voient proposer une thromboprophylaxie si elles présentent ≥4 facteurs de risque au cours des 2 premiers trimestres, ≥3 au cours des 3 premiers trimestres.^rd trimestre, et ≥2 dans la période post-partum.
• Toute femme recevant une thromboprophylaxie pendant la période anténatale doit poursuivre l'anticoagulation jusqu'à ce qu'au moins 6 semaines après l'accouchement (car la période postnatale immédiate présente le risque le plus élevé).
• Une cure de 10 jours d'HBPM doit être envisagée chez toutes les femmes qui ont eu un accouchement par voie basse. Césarienne (notamment en cas d'urgence).