Venöse Thromboembolien in der Schwangerschaft

Venöse Thromboembolie (VTE) ist ein Sammelbegriff für tiefe Venenthrombosen (TVT) und Lungenembolien (PE).

Im Vereinigten Königreich sind venöse Thromboembolien eine der Hauptursachen für Müttersterblichkeit - für etwa 1/3 der Todesfälle bei Müttern verantwortlich.

Die Schwangerschaft ist eine wichtige Risikofaktor für VTE, was zu einem 4-5fach erhöhten Risiko führt. Man nimmt an, dass dies auf Veränderungen im Gehalt einiger Proteine der Gerinnungskaskade zurückzuführen ist (z. B. erhöhtes Fibrinogen und verringertes Protein S). Diese Veränderungen werden mit fortschreitender Schwangerschaft ausgeprägter, so dass der Zeitraum mit dem höchsten Risiko der ist postpartal.

In diesem Artikel befassen wir uns mit den Risikofaktoren, den klinischen Merkmalen und der Behandlung einer Patientin mit VTE während der Schwangerschaft.

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Abb. 1: Das tiefe Venensystem der unteren Extremitäten. Bei schwangeren Frauen bilden sich die meisten TVTs in den proximalen Venen, und das linke Bein ist am häufigsten betroffen.

Risikofaktoren

Während die Schwangerschaft selbst ein wichtiger Risikofaktor für die Entwicklung einer VTE ist, gibt es zusätzliche Faktoren, die das Risiko weiter erhöhen können. Sie lassen sich in vorbestehende Faktoren, geburtshilfliche Faktoren und vorübergehende Faktoren unterteilen:

Tabelle 1 - VTE-Risikofaktoren.

Klinische Merkmale

Von James Heilman, MD (Eigenes Werk) [CC BY-SA 3.0], über Wikimedia Commons

Abb. 2 - Tiefe Venenthrombose im rechten Bein.

Tiefe Venenthrombose

Das am häufigsten auftretende Symptom einer tiefen Venenthrombose ist einseitig Beinschmerzen und Anschwellen. Weitere klinische Merkmale sind Fieber, Lochfraß, Druckempfindlichkeit oder hervortretende oberflächliche Venen. Es ist wichtig zu beachten, dass einige dieser Symptome auch Merkmale einer normalen Schwangerschaft sein können.

Bei schwangeren Frauen bilden sich die meisten TVTs in den proximalen Venen, wobei die linkes Bein am häufigsten betroffen. Man nimmt an, dass dies auf die Kompressionswirkung der Gebärmutter auf die linke Beckenvene zurückzuführen ist.

Pulmonale Embolie

Die wichtigsten klinischen Merkmale einer Lungenembolie sind plötzlich auftretende DyspnoePleuritische Brustschmerzen, Husten und (selten) Hämoptyse.

Klinisch kann der Patient Tachykardie, Tachypnoe, Pyrexie, eine erhöhte JVP (selten) oder Pleurareiben oder Pleuraerguss (selten) aufweisen. Es ist wichtig, einen Patienten mit Verdacht auf PE auf Anzeichen einer TVT zu untersuchen.

Differenzialdiagnose

Tiefe Venenthrombose

Zu den Differentialdiagnosen für einseitige Beinschmerzen und Schwellungen gehören Zellulitis, rupturierte Baker-Zyste und Thrombophlebitis der oberflächlichen Venen. Sie kann auch ein Merkmal einer normalen Schwangerschaft sein.

Hinweis: Erstreckt sich eine oberflächliche Venenentzündung bis in die Nähe der Einmündung in die tiefen Venen, wird sie wie eine TVT behandelt.

Pulmonale Embolie

Es gibt eine große Anzahl möglicher Diagnosen für plötzlich auftretende Dyspnoe und Brustschmerzen. Akute Koronarsyndrome, Aortendissektion, Pneumonie und Pneumothorax sollten ausgeschlossen werden.

Nachforschungen

Bei Verdacht auf eine tiefe Venenthrombose oder eine Lungenembolie sollte eine Reihe grundlegender Bluttests durchgeführt werden, darunter ein Blutbild, ein U&E-Test, ein LFT-Test und ein Gerinnungstest. Diese Untersuchungen sind erforderlich, bevor eine Behandlung eingeleitet wird.

Ein Anstieg des D-Dimers ist in der Schwangerschaft normal, so dass ein Test in diesem Fall nicht empfohlen wird.

Tiefe Venenthrombose

Die endgültige Untersuchung bei Verdacht auf eine TVT ist eine Kompression Duplex-Ultraschalluntersuchung. Ist die Untersuchung negativ, aber der klinische Verdacht bleibt bestehen, kann der Test eine Woche später wiederholt werden (wobei der Patient weiterhin eine Antikoagulation erhält).

Pulmonale Embolie

Frauen, die Merkmale einer PE aufweisen, sollten zunächst mit einem EKG und Röntgenaufnahme der Brust. Arterielles Blutgas kann in Betracht gezogen werden, ist aber nur von begrenztem diagnostischem Wert.

Die endgültige Diagnose erfolgt über CTPA oder V/Q-Scan. Frauen sollten darüber aufgeklärt werden, dass die V/Q-Untersuchung mit einem erhöhten Risiko für Krebs im Kindesalter verbunden ist, aber ein geringeres Risiko für Brustkrebs birgt.

Wenn eine Frau mit klinischen Merkmalen von DVT und PE, sollte zunächst ein Duplex-Ultraschall durchgeführt werden. Ist dieser positiv, muss die CTPA oder V/Q-Untersuchung nicht durchgeführt werden. Dies erspart der Frau eine unnötige Strahlenbelastung.

Von Westgate EJ, FitzGerald GA [CC BY 2.5], via Wikimedia Commons

Abb. 3 - V/Q-Scan zeigt ein Missverhältnis zwischen Ventilation und Perfusion. A - Inhalation von Xenon-133-Gas, zeigt gleichmäßige Belüftung der Lungen. B - IV-Injektion von Technetium-99m-markiertem Albumin, die Bereiche mit verminderter Aktivität zeigt.

Verwaltung

Alle Frauen mit Symptomen einer VTE sollten sich niedermolekulares Heparin (LMWH) zu verabreichen, bis die Diagnose durch definitive Tests ausgeschlossen ist. Die Dosis sollte entsprechend dem Buchungsgewicht der Frau titriert werden.

Bei bestätigten venösen Thromboembolien sollte die Antikoagulation während der gesamten Schwangerschaft aufrechterhalten werden, bis 6-12 Wochen nach der Entbindung. Frauen sollten darauf hingewiesen werden, ihre Dosis 24 Stunden vor einer geplanten Geburtseinleitung oder einem Kaiserschnitt auszulassen. Außerdem sollten sie ihre Dosis nicht einnehmen, wenn sie glauben, dass die Wehen einsetzen.

Im Vereinigten Königreich, LMWH ist das Antikoagulans der Wahl. Zu den Alternativen gehören unfraktioniertes Heparin und neue orale Antikoagulanzien (z. B. Rivaroxaban). Warfarin sollte niemals zur Behandlung von VTE während der Schwangerschaft verwendet werden, da es teratogenund kann zum Verlust des Fötus durch Blutungen führen.

Wenn eine venöse Thromboembolie auftritt Begriffsollte die Verabreichung von unfraktioniertem Heparin in Betracht gezogen werden. Dieses kann 6 Stunden vor einer geplanten Geburtseinleitung oder einem Kaiserschnitt abgesetzt werden (im Vergleich zu 24 Stunden bei LMWH).

Prophylaxe

Alle Frauen sollten schon früh in der Schwangerschaft auf ihr VTE-Risiko untersucht werden. Diese Beurteilung sollte in der intrapartalen und postnatalen Phase wiederholt werden.

Die Leitlinien der einzelnen Organisationen sind zwar unterschiedlich, aber die allgemeinen Grundsätze der VTE-Prophylaxe in der Schwangerschaft lauten:

• Frauen sollten bewertet für ihr Risiko, eine VTE zu entwickeln, anhand der Risikofaktoren in Tabelle 1.
• Im Vereinigten Königreich wird schwangeren Frauen eine Thromboseprophylaxe angeboten, wenn sie ≥4 Risikofaktoren in den ersten 2 Trimestern, ≥3 in den 3 Trimestern haben.^rd Trimester, und ≥2 in der Zeit nach der Geburt.
• Jede Frau, die vorgeburtlich eine Thromboseprophylaxe erhält, sollte die Antikoagulation bis mindestens 6 Wochen nach der Entbindung (da die unmittelbare postnatale Phase das höchste Risiko birgt).
• Eine 10-tägige Behandlung mit LMWH sollte bei allen Frauen in Betracht gezogen werden, die eine Kaiserschnitt (insbesondere in Notfällen).