Rutura Prelaboral de Membranas e P-PROM

Existem duas classificações principais de rotura prematura da membrana:

• Rutura de membranas antes do parto (RPM) - a rutura das membranas fetais pelo menos 1 hora antes do início do trabalho de parto, com ≥37 semanas de gestação.
  • Ocorre em 10-15% das gravidezes de termo e está associada a um risco mínimo para a mãe e o feto devido à gestação avançada.
• Rutura prematura de membranas antes do parto (P-PROM) - a rutura das membranas fetais que ocorre às <37 semanas de gestação.
  • Complica ~2% das gravidezes e tem taxas mais elevadas de complicações maternas e fetais. Está associada a 40% de partos pré-termo.

Neste artigo, vamos analisar os factores de risco, as caraterísticas clínicas e o tratamento da RPM e da RPM-P.

Etiologia e fisiopatologia

O membranas fetais Consistem no córion e no âmnio. São reforçados por colagénio e, em circunstâncias normais, tornam-se mais fracos no termo, em preparação para o parto.

Os processos fisiológicos subjacentes a este enfraquecimento incluem a apoptose e a degradação do colagénio por enzimas.

Nos casos de rotura pré-parto das membranas e de RPM-P, uma combinação de factores pode levar ao enfraquecimento precoce e à rotura das membranas fetais:

• Ativação precoce de processos fisiológicos normais - níveis mais elevados do que o normal de marcadores apoptóticos e MMPs no líquido amniótico.

• Infeção - Os marcadores inflamatórios, por exemplo, as citocinas, contribuem para o enfraquecimento das membranas fetais. Aproximadamente 1/3 das mulheres com P-PROM têm culturas de líquido amniótico positivas.

• Predisposição genética

Por OpenStax College [CC BY 3.0], via Wikimedia Commons

Fig 1 - As camadas das membranas fetais; o córion e o âmnio.

Factores de risco

Os factores de risco para a rutura de membranas antes do parto e RPM-P estão listados na Tabela 1.

Nota: Em muitos casos de PROM e P-PROM, não existem factores de risco identificáveis.

Caraterísticas clínicas

Na rutura pré-parto das membranas, a história típica é de "águas quebradas - As mulheres sentem uma sensação indolor de estalido, seguida de um jato de líquido aquoso que sai da vagina.

No entanto, os sintomas podem muitas vezes ser mais inespecíficos, tais como fuga gradual de líquido aquoso da vagina e roupa interior/almofada húmida, ou uma alteração da cor ou da consistência do corrimento vaginal.

Ao exame do espéculo, o líquido que escorre do colo do útero e se acumula no fórnice vaginal posterior podem ser observados. Para garantir um exame adequado, a mulher deve ser deitada numa marquesa de exame durante pelo menos 30 minutos. Isto permitirá a acumulação de líquido amniótico na parte superior da vagina.

Além disso, a ausência de corrimento vaginal normal ("lavado') pode ser sugestivo de rotura de membranas. Pedir à mulher para tossir durante o exame pode provocar a expulsão de líquido amniótico. Não é necessário um espéculo se for observado líquido amniótico a sair da vagina.

Nota: Em mulheres com suspeita de P-PROM ou PROM, é importante evitar efetuar exames vaginais digitais até que a mulher esteja em trabalho de parto ativo. Isto deve-se ao facto de ter sido demonstrado que o exame digital reduz o tempo entre a rutura das membranas e o início do trabalho de parto (latência). Isto deve-se provavelmente ao aumento do risco de introdução de uma infeção intra-uterina ascendente.

Diagnóstico diferencial

Na avaliação da suspeita de rotura pré-parto de membranas, é importante considerar outros diagnósticos, tais como incontinência urinária (que é comum nas últimas fases da gravidez).

Os diagnósticos diferenciais importantes são apresentados no Quadro 2.

Investigações

O diagnóstico de RPM ou RPM-P é geralmente feito por: (i) história materna de rotura de membranas e; (ii) achados positivos ao exame.

Os testes para suspeita de rotura de membranas incluem:

• Actim-PROM (Medix Biochemica) - utiliza um teste de esfregaço para detetar IGFBP-1 (proteína de ligação ao fator de crescimento semelhante à insulina-1) em amostras vaginais. A concentração no líquido amniótico é 100 a 1000 vezes superior à concentração do soro materno. É pouco provável que este teste seja afetado por contaminação sanguínea.
• Amnisure (QiaGen) - procura a alfa-microglobulina placentária-1 (PAMG-1), que está presente no sangue, no líquido amniótico (em grandes concentrações) e no corrimento cérvico-vaginal de mulheres grávidas (em baixas concentrações com as membranas intactas).

Ultrassom não é utilizado por rotina, mas pode facilitar o diagnóstico nos casos em que este não é claro. Níveis reduzidos de líquido amniótico no útero são mais sugestivos de rotura das membranas.

Em todos os casos de rutura prematura da membrana, uma esfregaço vaginal elevado deve ser efectuado. Pode desenvolver Streptococcus do Grupo B (GBS), o que indicaria antibióticos durante o trabalho de parto, ou dar informação sobre uma causa potencial de PPROM (a vaginose bacteriana está normalmente implicada).

Gestão

A rotura das membranas fetais liberta líquido amniótico - que actua para estimular o útero. Por conseguinte, a grande maioria das mulheres com rotura de membranas entrará em trabalho de parto no espaço de 24-48 horas. Há muito pouco que se possa fazer para o impedir.

Se o trabalho de parto não se iniciar, é importante considerar os riscos e os benefícios da gestão expetante versus indução do parto (IOL) ao formular um plano de tratamento adequado para mulheres com RPM:

• <34 semanas de gestação - o equilíbrio seria normalmente favorável ao objetivo de aumentar a gestação.
• >36 semanas de gestação - Se o trabalho de parto não se iniciar, a indução do trabalho de parto deve ser considerada às 24-48 horas. Isto deve-se ao facto de o risco de infeção ser superior a qualquer benefício para o feto no útero.
• 34 - 36 semanas - Historicamente, o objetivo era levar a gravidez até às 36 semanas se não houvesse evidência de infeção. No entanto, com as melhorias nos cuidados neonatais (e a evidência de piores resultados nos bebés se houver infeção materna), a gestão mudou para as 34 semanas e a indução do parto após um ciclo de esteróides.

Com a P-PROM, se não houver preocupação com o desenvolvimento de infeção e não houver sinais de trabalho de parto, pode ser possível continuar o tratamento conservador em casa.

Complicações

O resultado do PROM está geralmente correlacionado com o idade gestacional do feto.

A maioria das mulheres no termo entrará em trabalho de parto espontâneo nas 24 horas seguintes à rotura das membranas, mas há uma maior período de latência quanto menor for a idade gestacional. Este facto predispõe a um maior risco de complicações maternas e fetais:

• Corioamnionite - inflamação das membranas fetais, devido a uma infeção. O risco aumenta quanto mais tempo as membranas permanecerem rompidas e o bebé não nascer.
• Oligohidrâmnio - Isto é particularmente importante se a idade gestacional for inferior a 24 semanas, uma vez que aumenta consideravelmente o risco de hipoplasia pulmonar.
• Morte neonatal - devido a complicações associadas à prematuridade, sépsis e hipoplasia pulmonar.
• Descolamento da placenta 
• Prolapso do cordão umbilical